【正文】 β內(nèi)酰胺類抗生素臨床案例分析 莊將協(xié) 福建省立醫(yī)院 藥學(xué)部副主任、主任藥師 臨床案例分析 ? 一、案例摘要：患者 ,女性 ,25歲。 1周前出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促，兩肺濕性啰音，心尖區(qū)可聞及雙期雜音。肝界擴(kuò)大，兩肢水腫，被診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 ? ，首選的抗生素是 ? A．慶大霉素 ? B．青霉素 ? C．紅霉素 ? D．鏈霉素 ? E．阿米卡星 ? 解析：亞急性感染性心內(nèi)膜炎的病原菌主要是A族乙型溶血性鏈球菌，治療這種細(xì)菌感染，首選的抗生素就是青霉素。其他情況抗生素選擇是：致病菌不明確者 β內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素（青霉素、頭孢霉素）和氨基糖苷類抗菌素（鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素）聯(lián)合應(yīng)用對(duì)大多數(shù)細(xì)菌有殺滅作用，故可選用。霉菌感染可用兩性霉素，首次 10mg加入液體中靜滴，后每次增加 5~10mg/()，總劑量達(dá) ，共 6周。 ? 2．下列治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用抗生素的原則中正確的是（ ABCE） ? ? B．應(yīng)用殺菌抗生素 ? C．靜脈給藥方式 ? D．療程要長(zhǎng)，約 6~8周，需分離出病原微生物后開始治療 ? E．劑量要大 ? 解析：亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療應(yīng)用抗生素的原則： ? ，如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬古霉素等。 ? 。按體外殺菌濃度的 4~8倍給藥。有條件時(shí)可在試管內(nèi)測(cè)定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度，一般在給藥后 1小時(shí)抽取，然后按照殺菌劑的血清稀釋水平至少 1:8時(shí)測(cè)定的最小殺菌濃度給予抗生素。血清滴度 ≥1:8表示治療有效；葡萄球菌心內(nèi)膜炎要求 1:32為有效。 ? 。一般需 4~6周，對(duì)抗生素敏感性差的細(xì)菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長(zhǎng)至 8周。 ? 。在連續(xù)血培養(yǎng) 4~6次后即開始試驗(yàn)治療，根據(jù)臨床特點(diǎn)及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。 ? 3．社區(qū)大葉性肺炎的輕型患者抗生素治療應(yīng)首選 (C) ? A．鏈霉素 ? B．氯霉素 ? C．青霉素 ? D．慶大霉素 ? E．亞胺培南 ? 解析：肺炎球菌是細(xì)菌性肺炎的最常見原因，其感染引起的大葉性肺炎是典型肺炎。大多肺炎球菌株對(duì)青霉素敏感，因此輕型患者青霉素是首選藥物。但約25%的肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥。對(duì)高度耐藥菌株的治療，應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)選擇藥物。 ? 一般來說。大劑量青霉素、頭孢噻肟或頭孢曲松對(duì)大多數(shù)耐藥菌株有效。另外，新一代喹諾酮類藥物（如左旋氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等）也是青霉素耐藥菌株治療的備選藥物。萬古霉素是惟一一種具有持久活性的抗生素，對(duì)所有肺炎球菌均有效，因此對(duì)青霉素高度耐藥的重癥患者可首選此藥。 ? ， 15歲，高熱，咳鐵銹色痰，右下肺部呼吸音弱，診斷為肺炎球菌肺炎，以下哪項(xiàng)不正確 (A) ? A．用藥后復(fù)查胸片，陰影消散后?？股? ? B．首選青霉素 ? C．青霉素過敏的選用紅霉素 ? D．臥床休息支持治療 ? E．抗生素療程一般建議是 1~2周。 ? 解析：肺炎球菌的抗生素治療停藥指標(biāo)是退熱3天，抗生素療程一般建議是 1~2周。 ? (D) ? A．慶大霉素 ? B．紅霉素 ? C．丙磺舒 ? D．青霉素 G ? E．氟哌酸 ? 解析：青霉素對(duì)革蘭陽性球菌：鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌；革蘭陽性桿菌：破傷風(fēng)桿菌、白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌；革蘭陰性球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等有效。對(duì)革蘭陰性桿菌無效：對(duì)放線菌、螺旋體有效。對(duì)革蘭陽性球菌感染、革蘭陽性桿菌感染、革蘭陰性球菌感染、梅毒，鉤端螺旋體感染等青霉素為首選藥物。 ? 青霉素是以下感染者的首選藥物： ? 溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩組織炎和產(chǎn)褥熱等； ? 肺炎鏈球菌感染如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等； ? 不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染 ? 炭疽 ? 破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染； ? 梅毒（包括先天性梅毒）； ? 鉤端螺旋體??； ? 回歸熱； ? 白喉； ? 青霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎。 二、案例摘要 ? 患兒，男性， 13歲。因惡寒，發(fā)熱，咽痛 2天由其母陪同就醫(yī)。診斷：急性扁桃體炎。給青霉素等治療。皮試（ ）。注射用青霉素后，患兒剛走出醫(yī)院約 10分鐘，頓覺心里不適，面色蒼白，冷汗如注，母立即抱其返回醫(yī)院。測(cè)血壓(50/30mmHg)。診斷：青霉素過敏性休克。 ? 青霉素導(dǎo)致過敏性休克的原因是 (D) ? A. 青霉素作為抗原，引起過敏反應(yīng) ? B. 產(chǎn)生水解酶 ? C. 藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變 ? D. 產(chǎn)生了青霉素烯酸和青霉噻唑酸 ? E. 增加了細(xì)胞膜的通透性 ? 解析：青霉素降解產(chǎn)物誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，青霉素產(chǎn)生抗原的決定簇有多種，如青霉噻唑酸、青霉烯酸、青霉烯二硫化物、青霉胺等。它們均能與蛋白質(zhì)或多肽結(jié)合形成抗原，引起過敏反應(yīng)。其中最重要的是青霉噻唑酸，其次是青霉烯酸。 ? 青霉素過敏反應(yīng)首選下列何種藥物搶救 (B) ? A去甲腎上腺素 ? B腎上腺素 ? C異丙腎上腺素 ? D多巴胺 ? E間羥胺 ? 解析：腎上腺素能立即收縮血管，減少血漿外滲，阻止致敏原引起的組胺釋放，發(fā)病后最好在原注藥部位立即注射，以減緩致敏藥物的擴(kuò)散。腎上腺素的及時(shí)應(yīng)用是保證搶救是否成功的關(guān)鍵步驟，稱為休克第一針。 ? 3該患者下列搶救藥物組合最合理的是(D) ? A．地塞米松 +去甲腎上腺素 ? B．地塞米松 +多巴胺 ? C．曲氨西龍 +異丙腎上腺素 ? D．地塞米松 +腎上腺素 ? E．地塞米松 +山莨菪堿 ? 解析：青霉素過敏搶救方法：立即停止使用青霉素，迅速皮下或肌注腎上腺素，突擊量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，可增強(qiáng)腎上腺素的作用，克服受體阻斷，在高濃度時(shí)可阻止環(huán)磷腺苷的分解，提高患者應(yīng)激能力，從而提高搶救成功率。其他包括血管活性藥物的應(yīng)用、心肺腦復(fù)蘇等。 ? ，鏈霉素肌注， 10分鐘后，患者出現(xiàn)頭暈、耳鳴、乏力、呼吸困難等癥狀，繼而出現(xiàn)意識(shí)模糊、暈倒、血壓下降，心律失常等癥狀。應(yīng)該診斷為 (D) ? A．鏈霉素引起的神經(jīng)毒性 ? B．鏈霉素引起的神經(jīng)肌肉阻滯作用 ? C．鏈霉素引起的腎毒性 ? D．鏈霉素引起的過敏性休克 ? E．患者突發(fā)的心肌梗死 ? 解析：鏈霉素可和血清蛋白質(zhì)結(jié)合形成全抗原，產(chǎn)生過敏。過敏反應(yīng)包括：皮疹（ %~11%），可表現(xiàn)為斑丘疹、尋麻疹，紅斑，麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹，天皰瘡樣皮疹、濕疹樣皮疹、紫癜及血管神經(jīng)性水腫等皮膚表現(xiàn)；嚴(yán)重過敏反應(yīng)還可發(fā)生過敏性休克，嚴(yán)重過敏反應(yīng)還可并發(fā)急性溶血性貧血、血紅蛋白尿、休克、急性腎功能衰竭等。 ? 種藥物治療 (B) ? ? ? ? ? ? 解析：鏈霉素過敏時(shí)，可靜脈注射葡萄糖酸鈣，因鏈霉素可與鈣離子絡(luò)合，使毒性癥狀減輕。 ? 鏈霉素可與血液中的鈣離子絡(luò)合，體內(nèi)游離鈣離子濃度下降，抑制了鈣離子參與的 Ach的釋放，出現(xiàn)四肢軟弱無力、呼吸困難，甚至呼吸停止等過敏反應(yīng)，鈣劑能升高血液中鈣離子濃度，使 Ach釋放增加，從而對(duì)抗其過敏反應(yīng)。 三、案例摘要 ? 患者，男性， 13歲。確診微暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎。 ? 1．應(yīng)首選下列那種藥物治療（ B） ? ? G ? ? ? ? 解析：流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。腦膜炎雙球菌屬萘色菌屬，革蘭染色陰性。青霉素常為首選藥物，青霉素在大劑量注射時(shí)腦