瑞替普酶在stemi溶栓治療的我國專家共識(shí)(已修改)
2025-05-28 12:02 本頁面
【正文】 . . . .瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中國專家共識(shí)365醫(yī)學(xué)編輯部 作者：365醫(yī)學(xué)編輯部 201198 15:41:39 發(fā)表評(píng)論目錄一、 前言二、 溶栓藥物及分類三、 瑞替普酶藥物特性及臨床研究四、 瑞替普酶在STEMI中的應(yīng)用五、 瑞替普酶溶栓時(shí)輔助用藥六、 瑞替普酶溶栓效果評(píng)估七、 瑞替普酶不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)參考文獻(xiàn)共識(shí)專家團(tuán)名單 一、前言溶栓治療通過溶解動(dòng)脈或靜脈血管中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注，最大程度減輕心肌壞死，達(dá)到減輕患者癥狀并改善患者預(yù)后的目的。20世紀(jì)80年代早期證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是急性心肌梗死（AMI）的主要原因[1]，隨后展開了一系列有關(guān)抗栓及溶栓治療的大規(guī)模臨床試驗(yàn)。1988年ISIS2 （Second International Study of Infarct Survival）研究結(jié)果顯示，%%，由此而確立溶栓治療在AMI治療中的核心地位，標(biāo)志著AMI進(jìn)入“再灌注治療”時(shí)代[23]。近年來經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓治療在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用有所減少[48]，但溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，在我國目前經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布尚不均衡的條件下，仍是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治療的重要手段[9]。二、溶栓藥物及分類血栓的主要成分之一是纖維蛋白，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），纖溶酶能夠降解纖維蛋白（原），促進(jìn)血栓的裂解并達(dá)到開通血管的目的。根據(jù)發(fā)現(xiàn)時(shí)間的先后和藥物的特點(diǎn)，可將溶栓制劑分為三代，主要溶栓藥物特征的比較見表1。（一）、第一代溶栓劑（Urokinase，UK）目前臨床上所使用的UK最初是由人腎細(xì)胞合成，從尿液中提取的一種蛋白水解酶，現(xiàn)多采用基因技術(shù)合成，可直接激活血液循環(huán)中的纖溶酶原[10]。UK不具有纖維蛋白特異性，可導(dǎo)致循環(huán)中纖維蛋白（原）降解，有可能引起出血并發(fā)癥。UK無抗原性和過敏反應(yīng)，且價(jià)格低廉，目前是國內(nèi)常用的溶栓藥物之一[11]。（Streptokinase，SK）SK是從B型溶血鏈球菌培養(yǎng)液中提取的一種非蛋白酶的外源性纖溶酶原激活劑，能夠與纖溶酶原以1:1比例形成SK纖溶酶原復(fù)合物，催化纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，促使纖維蛋白溶解。SK并不具有纖維蛋白的特異性，它對(duì)血液循環(huán)中以及與血凝塊結(jié)合的纖維蛋白（原）都起作用，有可能引起出血并發(fā)癥。SK具有一定抗原性，健康人群中多數(shù)可檢測(cè)出SK抗體，也可引起過敏反應(yīng)[12]。（二）、第二代溶栓劑（Tissue type plasminogen activator，tPA）tPA最初是從人黑色素瘤細(xì)胞培養(yǎng)液中提取的，目前臨床上應(yīng)用的阿替普酶（rtPA）是用基因工程技術(shù)制備的重組tPA。阿替普酶的結(jié)構(gòu)中含有兩個(gè)環(huán)餅狀結(jié)構(gòu)（K區(qū)），對(duì)纖維蛋白具有特異性的親和力，故可選擇性地激活血凝塊中的纖溶酶原，使阿替普酶具有較強(qiáng)的局部溶栓作用[13]。阿替普酶無抗原性，但由于半衰期短，需要持續(xù)靜脈給藥。（acylated plasminogenstreptokinase activator plex，APSAC）APSAC是人工制備的乙?；w溶酶原和鏈激酶的復(fù)合物，在纖溶酶原的活性中心人工接上一個(gè)乙?；鶊F(tuán)，這種凍干的乙?；鶊F(tuán)在血液中會(huì)逐步水解而去乙?；?，纖溶酶活性中心暴露繼而產(chǎn)生纖溶作用。雖然鏈激酶沒有纖維蛋白特異性，但復(fù)合物中的纖溶酶原能夠選擇性與纖維蛋白結(jié)合，因此APSAC可發(fā)揮局部溶栓作用而不產(chǎn)生全身纖溶亢進(jìn)，臨床出血較少。（single chain urokinase type plasminogen activator，scuPA）scuPA亦稱前尿激酶，可由人尿或腎胚細(xì)胞培養(yǎng)液中提取，也可采用基因工程技術(shù)制備，稱為重組scuPA。scuPA并無特異性纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)，但scuPA與纖溶酶原具有很強(qiáng)的親和力，纖溶酶原對(duì)纖維蛋白具有高度親和力，scuPA通過纖溶酶原間接獲得纖維蛋白特異性，scuPA無抗原性，無過敏反應(yīng)。（三）、第三代溶栓劑（Tenecteplase，TNKtPA）TNKtPA是tPA的突變體，分子中3個(gè)位點(diǎn)Th10Asn117和Lys296HisArgArg299分別被Asn、Glu和AlaAlaAlaAla代替。TNKtPA血漿清除呈雙相性，起初半衰期為20～24分，終末半衰期為90～130分，臨床上可單次靜脈推注給藥。TNKtPA對(duì)纖維蛋白特異性較tPA強(qiáng)，對(duì)血凝塊有較大的親和力，拮抗纖溶酶原激活抑制劑1（PAI1）的能力也較tPA強(qiáng)。（Reteplase，rPA）瑞替普酶是目前國內(nèi)上市的唯一第三代溶栓藥物。表1主要溶栓藥物特征的比較項(xiàng)目尿激酶UK鏈激酶SK阿替普酶rtPA瑞替普酶rPA替奈普酶TNKtPA劑量150萬U150萬U100mg/90min10MU2次30～50mg（30min）（30～60min）（根據(jù)體重）每次＞2min（根據(jù)體重）a負(fù)荷劑量無需無需需彈丸式靜脈推注彈丸式靜脈推注抗原性及過敏反應(yīng)無有無無無全身纖維蛋白原消耗明顯明顯輕度中度極小90min血管開通率（%）b 5350＞80＞8075TIMI 3級(jí)血流（%）2832546063注：a體重＜60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重＞90kg，最大劑量為50mg；b不同臨床試驗(yàn)中不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開通率略有不同三、瑞替普酶的藥物特性及臨床研究（一）、藥物特性tPA與尿激酶型纖溶酶原激活劑（uPA）是人體兩種主要的纖溶酶原激活劑。tPA是一種糖蛋白，存在于人類幾乎所有組織，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成與分泌。人體內(nèi)tPA主要在肝臟代謝，半衰期約58分鐘，主要功能是將纖溶酶原精氨酸560纈氨酸561處的肽鍵裂解，使其形成有活性的纖溶酶。纖溶酶屬絲氨酸蛋白酶，主要通過裂解纖維蛋白使血凝塊得以及時(shí)清除，從而維持血液的流動(dòng)性和血管通暢。纖溶酶特異性較差，除纖維蛋白（原）外還可降解其他凝血因子（如Ⅴ因子、Ⅷ因子及Ⅱ因子等）及一些血漿蛋白。tPA可以通過賴氨酸結(jié)合部位與纖維蛋白特異性結(jié)合，能夠在血栓局部激活纖溶酶原而產(chǎn)生選擇性溶栓作用，對(duì)全身凝血與纖溶系統(tǒng)影響小。瑞替普酶是tPA的一個(gè)衍生物，可以通過
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