【正文】 附表 14 批準(zhǔn)文號： 字（ ）第 號 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書 申請單位 （章） 法定代表人 （章） （主要負(fù)責(zé)人） 登 記 號 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申請日期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制 附表 14— 1— 1 填 表 說 明 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗》時專用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 附表 142 隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。 附表 142 所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼 ，只能填一個。 附表 142 服務(wù)對象：填寫要求同 4。 附表 142 法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況，只能填一個。 附表 143 在診療科目代碼前用劃“ √ ”方式填報。 附表 143 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。 附表 143 只展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報?？撇?診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。 附表 144 在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。 1附表 1441 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。 1附表 1441 人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人 員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。 1附表 1441 第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗人員”，“護(hù)理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表 1441 第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表 1442“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財會人員”及“其他人 員”之和。 1441 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。 1442 管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。 144 其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生 專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。 附表 14— 1— 2 144 康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 145 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。 146 出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。 146 平均開放病床數(shù)，以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（ 365 天或 366 天）除所得的商數(shù)。 146 實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚 12 點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚 12 點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚 12 點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計”出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。 146 實際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚 12 點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被 病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。 146 出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。 146 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 146 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 146 床位使用率計算公式： 實際占用總床日數(shù) 實際開放總床日數(shù) 146 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。 146 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元） / 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。 56 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計 算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） / 住院者平均住院日 附表 142 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（ 1）全民（ 2）集體（ 3）私人（ 4）中外合資合作（ 5）其他 （ ） 隸屬關(guān)系 （ 1）中央屬（ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （ 3）直 轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 （ 4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（ 5）縣（旗）屬（ 6）街道辦事處屬（ 7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬 （ 8）村屬（ 9）其他 （ 4 ） 主管單位名稱 服務(wù)對象 （ 1）社會 （ 2）內(nèi)部 （ 3）境外人員 （ 4）社會 +境外人員 （ ） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 廣州市 區(qū) 路 號 電話 傳真 郵政編碼 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性別□男□女 主要負(fù)責(zé)人 姓名 性別□男□女 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 面積 平方米 建筑 面積 平方米 建筑面積中 業(yè)務(wù)用房面積 平方米 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注 附表 1431 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報表 請在 代碼前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01 預(yù)防保健科 產(chǎn)科專業(yè) 計劃生育專業(yè) 02 全科醫(yī)療科 優(yōu)生學(xué)專業(yè) 生殖健康與不孕癥專業(yè) 03 內(nèi)科 呼吸內(nèi)科專業(yè) 06 婦女保健科 消化內(nèi)科專業(yè) 青春期保健專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 心血管內(nèi)科專業(yè) 更年期保健專業(yè) 血液內(nèi)科專業(yè) 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 腎病學(xué)專業(yè) 婦女營養(yǎng)專業(yè) 內(nèi)分泌專業(yè) 免疫學(xué)專業(yè) 07 兒科 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 新生兒專業(yè) 老年病專業(yè) 小兒傳染病專業(yè) 小兒消化專業(yè) 小兒呼吸專業(yè) 04 外科 小兒心臟病專業(yè) 普通外科專業(yè)