【正文】 .. .. .. ..高血壓防治方案衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，各級疾病預防控制機構(gòu)實施管理和評價，綜合醫(yī)院、健康教育機構(gòu)提供技術(shù)指導和培訓，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)充分利用社區(qū)資源，掌握社區(qū)高血壓及其相關(guān)危險因素流行情況，按照本方案的技術(shù)要求，落實社區(qū)高血壓預防和控制工作。第一章目的和目標一、目的(一)加強社區(qū)高血壓的三級預防工作，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境。(二)通過明確高血壓社區(qū)防治的具體措施，規(guī)范社區(qū)高血壓防治工作，為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價格低廉、方便可及的高血壓防治服務，降低醫(yī)療費用上升的趨勢，評價防治效果。(三)探索以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體服務入手，采取社區(qū)一般人群健康教育、個體化患者管理和高危人群健康生活指導與干預為主要手段的高血壓防治模式，建立科學、規(guī)范、系統(tǒng)的高血壓防治體系。(四)建立本地政府和衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)；疾病預防控制機構(gòu)管理與評價；綜合醫(yī)院協(xié)助確診，制定個體化治療方案，提供技術(shù)支持；社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)隨訪管理，形成社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與綜合醫(yī)院一體化管理的高血壓防治機制。(五)健全社區(qū)高血壓防治隊伍，規(guī)范綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、疾病預防控制機構(gòu)醫(yī)務人員高血壓防治行為，加強能力建設(shè)，提高我國高血壓防治水平，預防和控制高血壓及其并發(fā)癥，提高社區(qū)高血壓患者生活質(zhì)量。二、目標(一)加強社區(qū)健康教育和健康促進，普及全人群高血壓的防治知識，提高人群的健康意識，控制行為危險因素。(二)利用各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者，提高高血壓的早診早治率。(三)加強社區(qū)高血壓患者的隨訪管理，提高高血壓患者的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓患者自我管理的知識和技能，減少或延緩心血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生。(四)識別高血壓高危人群，針對其危險因素進行健康指導與干預，減少或延緩高血壓的發(fā)生。(五)加強社區(qū)高血壓預防控制的能力建設(shè)，提高醫(yī)務人員高血壓防治的理論和技能，完善社區(qū)高血壓管理的模式。第二章組織機構(gòu)及職責在高血壓防治實踐中，強化政府在社區(qū)衛(wèi)生服務中的職責，由當?shù)卣I(lǐng)導，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，疾病預防控制機構(gòu)實施管理和評價，與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合社保、民政、教育、新聞媒體等相關(guān)部門共同參與與協(xié)作。一、衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導、組織和協(xié)調(diào)社區(qū)高血壓的防治工作、發(fā)展和制定有效的政策，積極開展多部門的合作，落實相關(guān)資源的保障措施。將高血壓防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務工作的考核內(nèi)容，評價和發(fā)布高血壓防治的工作計劃和技術(shù)方案。二、疾病預防控制機構(gòu)(一)市疾病預防控制機構(gòu)1負責本市的高血壓社區(qū)綜合防治工作，制定本市年度工作計劃并組織實施；2對區(qū)(縣)疾病預防控制機構(gòu)進行業(yè)務指導和培訓；3負責全市社區(qū)高血壓防治工作的實施，并進行質(zhì)量控制、督導、考核和評估；4及時收集、整理、分析本市高血壓防治工作實施情況，研究防治策略，為制訂相關(guān)政策提供依據(jù)。(二)區(qū)(縣)疾病預防控制機構(gòu)1負責本區(qū)(縣)的高血壓社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計劃安排，制定本區(qū)(縣)年度工作計劃并組織實施；2對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行業(yè)務指導和培訓，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)；3掌握社區(qū)高血壓及相關(guān)疾病、危險因素分布狀況及趨勢、及時與相關(guān)部門進行信息的溝通，制定或調(diào)整高血壓防治的策略；4對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)高血壓防治工作進行質(zhì)量控制、督導、考核和評估；5收集、整理和分析本區(qū)(縣)高血壓的防治工作實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過程中的具體問題。三、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)負責組織實施社區(qū)高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。1掌握社區(qū)高血壓及相關(guān)疾病、危險因素分布的基本情況，根據(jù)全區(qū)(縣)計劃安排，制訂和落實本社區(qū)高血壓防治的實施計劃；2開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制高血壓危險因素的知識和技能，促進社區(qū)人群普遍掌握高血壓防治知識，轉(zhuǎn)變對高血壓防治的態(tài)度和形成良好的行為習慣；3根據(jù)全市統(tǒng)一要求建立居民個人健康檔案；4通過對35歲以上首診患者測量血壓和組織社區(qū)居民健康檢查等方式檢出社區(qū)高血壓患者；5建立高血壓患者管理信息庫，對高血壓患者進行分級和危險因素分層，同時對病情和管理效果進行評估；6對高血壓患者實施分級分層隨訪管理，并為患者開具健康處方；7督促高血壓患者規(guī)律服藥及采取合理膳食、運動等非藥物治療措施，密切注意患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向患者預警，督促患者到醫(yī)院進一步治療；8早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者的危急和疑難情況，并及時轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進行救治；9對社區(qū)高血壓防治工作進行質(zhì)量控制和效果評價。四、綜合醫(yī)院1貫徹35歲以上人群首診測血壓制度，加強醫(yī)療機構(gòu)機會性篩查的管理，為檢出的高血壓患者制定個體化的治療方案；2接受社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)來的急癥或疑難重癥的高血壓患者的診斷和救治，并將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)，進行規(guī)范化的社區(qū)管理；3為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)務人員提供技術(shù)指導與培訓；4與疾病預防控制機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。五、健康教育部門1為開展社區(qū)高血壓防治的組織機構(gòu)和人員提供健康教育和健康促進理論、技能的培訓和技術(shù)指導；2探索社區(qū)高血壓防治健康教育的方法，并研究、開發(fā)和制作健康教育的材料；3組織開展高血壓防治的健康教育、健康促進活動；4為社區(qū)人群提供高血壓防治知識和技能的指導。第三章患者的發(fā)現(xiàn)和登記一、目的早診斷、早治療和及早管理高血壓患者，盡早通過行為干預和藥物治療預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害程度。二、發(fā)現(xiàn)渠道(一)機會性篩查1就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；2社區(qū)血壓測量點：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會等場所設(shè)置血壓測量點，提供環(huán)境支持，增加檢出的機會。(二)重點人群篩查135歲以上患者首診測量血壓：各醫(yī)療機構(gòu)(包括社區(qū))門診對首次就診的35歲以上患者測量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者；2高危人群篩查：除非有條件開展進一步的高血壓患者干預和管理，否則，不提倡單純?yōu)楂@得高血壓患病率而進行高危人群篩查。建議有條件的社區(qū)，可選擇在35歲以上成人中開展篩查，對于檢出的高血壓患者應進行登記和隨訪。(三)人群健康檔案的建立：通過建立人群健康檔案時的血壓測量和詢問，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(四)健康體檢：定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢，單位組織健康檢查時檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。(五)收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。三、登記(一)對象對確診的高血壓患者，應及時建立《社區(qū)高血壓患者管理卡(首頁)》(附件1)，建立高血壓計算機數(shù)據(jù)庫。(二)內(nèi)容(可選擇)1基本信息：姓名、性別、年齡、婚姻等一般人口學特征；聯(lián)系方式和主要醫(yī)療費用支付方式等；2病史：現(xiàn)病史、家族史、既往史、用藥情況、生活行為(飲食、運動、吸煙、飲酒等)等；3體檢：測量身高、體重、腰圍、臀圍；心血管系統(tǒng)檢查：血壓、心率、心臟大小、有無雜音及外周動脈情況；肺部檢查：肺部干濕羅音；腹部檢查：腹部血管雜音、腫塊及肝臟增大；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)損害等；4輔助檢查：血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、超聲心動圖、眼底檢查、肝功能、腎功能等(也可從患者最近病史記錄中摘錄信息)；5診斷和治療情況：診斷和高血壓分級，飲食、運動、藥物處方和隨訪管理計劃。第四章患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診一、目的1監(jiān)測血壓：其它危險因素以及并存相關(guān)疾病的變化；2評估治療效果、及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者對治療的依從性，使血壓穩(wěn)定維持在目標水平以下；3有效控制血壓水平，減少或延續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)病率、致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長壽命；4合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)各自的優(yōu)勢，使不同情況的高血壓患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕醫(yī)療負擔。二、患者隨訪管理(一)原則1社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時，應根據(jù)患者血壓級別和其他危險因素情況，進行患者危險分層；2根據(jù)高血壓患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實施危險分層，可按照血壓情況分級；3社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時，應根據(jù)患者的臨床評估和管理級別，為高血壓患者制定個體化隨訪管理方案；4對于每一例登記管理的高血壓患者，應建立《社區(qū)高血壓患者管理卡(首頁)》(附件1)，由社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪患者時負責認真填寫；5社區(qū)醫(yī)生在隨訪時，應監(jiān)測患者的血壓、各種危險因素和臨床情況的改變以及觀察療效、認真填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡(隨訪記錄單)》(附件2)，同時社區(qū)醫(yī)生要發(fā)放健康處方并讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生堅持治療的必要性；6對所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應進行健康教育，建議其按照健康教育處方，采取非藥物干預措施，改變不良生活方式；7綜合醫(yī)院專科醫(yī)生要為新診斷的和社區(qū)轉(zhuǎn)來的高血壓患者制定和調(diào)整個體化的治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)；8社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。(二)內(nèi)容1血壓動態(tài)情況：指導患者對血壓定期自我監(jiān)測和記錄，或為患者測量和記錄血壓值，分析和評價最近血壓控制情況；2健康行為改變：記錄患者現(xiàn)有的不健康生活方式和危險因素，開展有針對性的健康教育，普及健康知識，提供健康處方，教會患者改變或/和消除行為危險因素的技能，進行生活方式和危險因素動態(tài)監(jiān)測；3藥物治療：了解患者就診