【正文】 1（急）診病歷質量檢查組 各類功能檢查申請單質量檢查組 門診工作日志登記質量檢查組 住院病歷質量檢查組 輸血管理檢查組 手術室管理質控檢查組 門急診管理質控檢查組 供應室 管理質控檢查組 病房管理質控檢查組 基礎護理質控檢查組 病歷書寫質控檢查組 ?？谱o理質控檢查組 健康教育質控檢查組 病情觀察質控檢查組 搶救物品藥品質控檢查組 院內感染監(jiān)控檢查組 醫(yī)教科 院長、副院長 醫(yī)療質量監(jiān)控辦公室 護理部 院內感染管理科 普 陀 區(qū) 人 民 醫(yī) 院 醫(yī)療質量保證方案 （二 00 五月修訂） ______________________________☆ _____________________________ 醫(yī)療質量監(jiān)控辦公室 1 目 錄 序言 醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)控辦公室文件 醫(yī)院醫(yī)療質量檢查組成員文件 醫(yī)院醫(yī)療質控領導小組文件 醫(yī)療質控方案 護理質控方案 院內感染質量監(jiān)控方案 附：各項檢查考核表 0 普 陀 區(qū) 人 民 醫(yī) 院 、中 醫(yī) 院 醫(yī)療質理保證方案 （二 0 一 0 年 九 月修訂） 序 言 醫(yī)療質量是醫(yī)院的生存之根本，是醫(yī)院發(fā)展之基礎，是醫(yī)療安全之保障。為保障醫(yī)患雙方的合法權益，進一步加強醫(yī)療基礎管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政管理法律、法規(guī)，醫(yī)療操作常規(guī)、規(guī)范。同時根據(jù)省衛(wèi)生廳對 三級乙等 醫(yī)院的管理標準，結合本院實際，重新修訂醫(yī)療質量保證方案，本方案包括醫(yī)療質量、護理質量、院內感染監(jiān)控質量三大部分。醫(yī)療質量部分由醫(yī)教科組成各檢查組，檢查處方、門診工作日志登記，門（急）診病歷、住院現(xiàn)癥、歸檔病歷，各類功能檢 查申請單書寫質量等，醫(yī)藥比例、抗生素使用比例、輸血管理、病床使用率、平均住院日、醫(yī)療安全管理、終末質量等。護理質量部分由護理部組成各檢查組，檢查護理記錄、專科護理、病區(qū)管理、基礎護理管理、健康教育管理、急診管理、供應室管理、手術室管理及各部門搶救藥品的管理等。院內感染管理質量由院內感染控制科負責檢查。 各檢查組每月檢查、抽查一次評分，并將檢查抽查結果作出書面小結，指出主要存在問題匯總醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)控辦公室，由醫(yī)療質量監(jiān)控辦公室對全院的醫(yī)療質量檢查、抽查結果匯成總分，其中醫(yī)療質量占 55 分、護理質量占 30 分、院感質量占 15 分，每季度作出書面分析。同時各部門將每月檢查、抽查中存在的問題與科室、個人績效工資掛鉤給予獎罰。 醫(yī)療質量監(jiān)控辦公室 二 0 一 0 年九 月 1 舟普人醫(yī)中醫(yī)院〔 2020〕 31 號 普陀人民醫(yī)院、中醫(yī)院 關于調整醫(yī)療質量管理委員會及相關質量管理組織的通知 各科室： 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院醫(yī)療質量管理有關文件精神和浙江省衛(wèi)生廳等級醫(yī)院評審的要求，經研究，決定調整醫(yī)院質量管理委員會及相關醫(yī)療質量管理組織，名單如下： 一、醫(yī)院質量管理委員會 主 任：劉成國 副主任 : 邵 偉 范國成 陳勝備 馬臻舜 方富昌 成 員：徐恩酥 陳 兆 葉義國 胡超峰 李劍萍 周悠燕 洪松定 陸億華 周興宏 夏良平 趙娟娜 張立群 張公望 林岳平 錢定國 張 鋒 丁 明 趙伏義 柳惠江 邱宜軍 歐陽凌霞 鄭亞漢 吳崇光 王 明 夏云鶴 夏飛琴 張彩萍 朱松國 潘永興 史榮康 劉松鶴 王文娜 戎永華 嚴小敏 杜紅保 柳惠芬 劉善寬 龔炳昌 彭秀蘭 林建方 俞根龍 張信祥 邵海南 蔣佩軍 應功武 謝林江 黃海泗 下設醫(yī)療、 護理、醫(yī)技、院感、輸血，藥事、醫(yī)療儀器設備和物資、安全醫(yī)療、病案質量、 2 學術委員會、醫(yī)學倫理 11 個管理組織和醫(yī)療質量監(jiān)控辦公室。 醫(yī)院質量管理委員會職責： 一、醫(yī)院質量管理委員會是醫(yī)院所有質量管理組織的最高管理機構，院長是醫(yī)院質量的第一責任人。醫(yī)院質量管理委員會全面領導醫(yī)院質量管理工作，醫(yī)院質量管理包括醫(yī)療管理、安全醫(yī)療、服務態(tài)度、醫(yī)療費用四大部分。 二、醫(yī)院質量管理委員會監(jiān)督管理醫(yī)療質量管理委員會、護理質量管理委員會、輸血質量管理委員會、院感質量管理委員會、藥事質量管理委員會、病案質量管理委員會、醫(yī)療儀器設 備和物質管理委員會、醫(yī)療安全質量管理委員會、醫(yī)學倫理委員會、醫(yī)院學術委員會，并開展相應的工作。 三、醫(yī)院質量管理委員會制訂醫(yī)院各項工作制度、計劃，創(chuàng)新管理方法，建立長效機制，推動醫(yī)院質量持續(xù)改進。 四、每季度召開一次會議，結合醫(yī)療質量、安全醫(yī)療、服務態(tài)度、醫(yī)療費用四大問題，對醫(yī)院各個質量管理組織要開展的工作進行評估、分析、總結，并提出改進措施，使醫(yī)院醫(yī)療質量進一步提高。 醫(yī)療質量管理 委員會 主 任 ： 邵 偉 副主任：范國成 陳勝備 成 員：葉義國 胡超峰 周興宏 夏良平 陸億華 丁 明 張立群 趙伏義 柳惠江 邱宜軍 歐陽凌霞 鄭亞漢 吳崇光 王 明 夏云鶴 夏飛琴 張彩萍 朱松國 潘永興 劉松鶴 王文娜 杜紅保 彭秀蘭 史榮康 柳惠芬 劉善寬 鄔宏劍 王 偉 醫(yī)療質量管理委員會工作職責： 在院長及分管院長領導下負責全院醫(yī)療質量管理工作。 審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質量管理標準及檢查評估方法。 審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質量控制方案。 督促、檢查醫(yī)療質量管理工作的執(zhí)行落實情況。 組織醫(yī)療醫(yī)技質量管理宣教工作。 選聘兼職或專職質量 管理人員。 定期召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質量，調查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。 接受院長交辦的有關事宜。 3 護理質量管理委員會 主 任：李劍萍 副主任：周悠燕 余明珠 丁彩兒 成 員：李立峰 顧仕紅 樂英南 劉錫亞 謝春娜 孫 霞 李 瓊 劉雪芬 俞志女 朱維萍 孫薇兒 張芬芬 翁綺君 陸明鳳 劉 莉 夏歡舞 應 群 王 飛 斯一紅 邵飛芬 護理質量管理委員會職責： 完善護理質量考核標準，進行持續(xù)質量改進。根據(jù)三乙醫(yī)院質 量目標，由護理部組織護理質量管理委員會對現(xiàn)行護理質量標準進行修訂，不斷改善方案。 各質控小組長協(xié)同組員根據(jù)護理部的質量目標，制訂單項質量目標、小組活動計劃，并組織實施、檢查、考核職能，收集本組質量資料，制訂本年度持續(xù)質量改進計劃并有書面記錄。 每季度一次組織護士長進行全面護理質量檢查。 每季度進行一次住院病人對護理工作的滿意度測評，了解病人對護理工作的需求和建議，并將統(tǒng)計資料及時反饋給各病區(qū)，作針對性整改。 加強護理書寫質量控制：每月抽查各病區(qū)護理運行病例 2 份，納入科室平時成績。 每季度 召開一次質量分析會議，找出存在問題，提出整改意見及下季度工作重點，并將工作質量通過護理簡訊通報全院。 科室質控小組在護士長指導下加強質量自查，每周一次；各科室護士長每周進行質量自查，并有可追溯的檢查記錄，協(xié)同科內成員，找出問題癥結，仔細分析原因，護士長每周小結一次，在科室周會上通報科室質量情況，每月作科室質量分析，對重點問題、普遍問題等做持續(xù)質量改進報告，提出具體的整改措施，并落實到位，各科室至少每半年提交一個 CQI 項目。 院感質量管理委員會 主 任：陳勝備 副主任：