申辦輻射安全許可證資料匯編(已修改)
2025-04-30 23:23 本頁面
【正文】 申辦輻射安全許可證資料匯編邵陽白求恩醫(yī)院2010年3月目 錄 輻射安全許可申請表 核技術應用項目環(huán)境影響登記表 申請辦理輻射安全許可證的報告 放射事故應急預案 放射工作管理制度 法人營業(yè)執(zhí)照復印件 法人身份證復印件 醫(yī)療許可證復印件 放射工作人員健康檢查表 其它資料受理編號： 環(huán)證申（ ） 號受理日期： 年 月 日輻射工作安全許可申 請 表申請單位： 邵陽白求恩醫(yī)院 （蓋章）申請日期 2010年3月21日 湖南省環(huán)境保護局制填 表 說 明一、許可內(nèi)容申請表中的“日等效最大操作量”、“工作場所等級”按照《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》（GB188712002）確定。二、申請單位應如實填寫，內(nèi)容準確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號）或復印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、銷售（含進出口）、使用。（二）申請活動范圍分為Ⅰ類放射源、Ⅱ類放射源、Ⅲ類放射源、Ⅳ類放射源、Ⅴ類放射源、Ⅰ類射線裝置、Ⅱ類射線裝置、Ⅲ類射線裝置、Ⅰ類非密封放射性物質(zhì)、Ⅱ類非密封放射性物質(zhì)、Ⅲ類非密封放射性物質(zhì)、Ⅳ類非密封放射性物質(zhì)、Ⅴ非密封放射性物質(zhì)。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)Ⅰ類放射源和Ⅱ類放射源，銷售和使用Ⅰ類射線裝置，銷售Ⅰ類非密封放射性物質(zhì)。特別的，生產(chǎn)、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫非密封放射性物質(zhì)甲級工作場所、非密封放射性物質(zhì)乙級工作場所或非密封放射性物質(zhì)丙級工作場所。四、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護主管部門填寫。五、輻射工作安全許可內(nèi)容申請應按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設計規(guī)模和內(nèi)容進行填寫。 輻射工作單位基本情況 申請單位名稱邵陽白求恩醫(yī)院申請單位地址邵陽市寶慶中路176號郵 編422200工作場所名稱X光機地址門診放射科負責人夏國英名稱地址負責人名稱地址負責人法定代表人王向陽身份證號碼430503196406141537輻射安全與環(huán)境保護管理機構輻射安全環(huán)保領導小組負責人王向陽輻射安全與環(huán)境保護管理人員姓名申杰欽聯(lián) 系 人申杰欽聯(lián)系電話13087282854申請活動的種類和范圍使用Ⅲ類射線裝置所附材料：（請在所提供材料前的□內(nèi)打“√”）□；□；□。□?！酢? 所附申報材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉《中華人民共和國放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責，并依法對其造成的放射性危害承擔責任。 法人簽字： 日期：30 / 30輻射安全許可內(nèi)容申請（一）密封放射源（本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設計的放射性總活度（貝可）活動種類工作場所名 稱輻射安全許可內(nèi)容申請（二）生產(chǎn) 銷售 （進出口 ）
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