申辦輻射安全許可證資料匯編(已修改)
2025-04-30 23:23 本頁面
【正文】 申辦輻射安全許可證資料匯編邵陽白求恩醫(yī)院2010年3月目 錄 輻射安全許可申請表 核技術(shù)應(yīng)用項目環(huán)境影響登記表 申請辦理輻射安全許可證的報告 放射事故應(yīng)急預(yù)案 放射工作管理制度 法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 法人身份證復(fù)印件 醫(yī)療許可證復(fù)印件 放射工作人員健康檢查表 其它資料受理編號： 環(huán)證申（ ） 號受理日期： 年 月 日輻射工作安全許可申 請 表申請單位： 邵陽白求恩醫(yī)院 （蓋章）申請日期 2010年3月21日 湖南省環(huán)境保護(hù)局制填 表 說 明一、許可內(nèi)容申請表中的“日等效最大操作量”、“工作場所等級”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB188712002）確定。二、申請單位應(yīng)如實填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印（宋體小4號）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、銷售（含進(jìn)出口）、使用。（二）申請活動范圍分為Ⅰ類放射源、Ⅱ類放射源、Ⅲ類放射源、Ⅳ類放射源、Ⅴ類放射源、Ⅰ類射線裝置、Ⅱ類射線裝置、Ⅲ類射線裝置、Ⅰ類非密封放射性物質(zhì)、Ⅱ類非密封放射性物質(zhì)、Ⅲ類非密封放射性物質(zhì)、Ⅳ類非密封放射性物質(zhì)、Ⅴ非密封放射性物質(zhì)。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)Ⅰ類放射源和Ⅱ類放射源，銷售和使用Ⅰ類射線裝置，銷售Ⅰ類非密封放射性物質(zhì)。特別的，生產(chǎn)、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫非密封放射性物質(zhì)甲級工作場所、非密封放射性物質(zhì)乙級工作場所或非密封放射性物質(zhì)丙級工作場所。四、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。五、輻射工作安全許可內(nèi)容申請應(yīng)按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。 輻射工作單位基本情況 申請單位名稱邵陽白求恩醫(yī)院申請單位地址邵陽市寶慶中路176號郵 編422200工作場所名稱X光機地址門診放射科負(fù)責(zé)人夏國英名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人法定代表人王向陽身份證號碼430503196406141537輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機構(gòu)輻射安全環(huán)保領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人王向陽輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理人員姓名申杰欽聯(lián) 系 人申杰欽聯(lián)系電話13087282854申請活動的種類和范圍使用Ⅲ類射線裝置所附材料：（請在所提供材料前的□內(nèi)打“√”）□；□；□?！??！酢? 所附申報材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉《中華人民共和國放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。 法人簽字： 日期：30 / 30輻射安全許可內(nèi)容申請（一）密封放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設(shè)計的放射性總活度（貝可）活動種類工作場所名 稱輻射安全許可內(nèi)容申請（二）生產(chǎn) 銷售 （進(jìn)出口 ）
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