【正文】 住院診療管理與持續(xù)改進制度部分為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度。 明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。 醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中用于指導(dǎo)對患者的診療活動。 醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作對考核結(jié)果定期分析及時反饋落實整改保證醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。 醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療醫(yī)生必須做好必要的知情告知詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險并簽署患者的名字。 病人入院后主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估做出正確的診斷參照疾病診治標準制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診再集體評估。 病人在入院經(jīng)評估后本院不能治療或治療效果不能肯定的應(yīng)及時與家屬溝通協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療并做好必要的知情告知。 麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度對手術(shù)科室的病人進行風(fēng)險判斷要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估及時調(diào)整診療方案。 1手術(shù)前實行患者病情評估術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。 1對于急危重癥患者實行患者病情評估根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。 1臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄。 1所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 1患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中用于指導(dǎo)對患者的診療活動。（題目：患者評估制度管理制度；文件號：cmu4hywb ylzl201121；制定日期：2012年12月；修訂日期：；修訂次數(shù)：；制定部門：醫(yī)務(wù)部；審批者：） 2. 住院患者評估操作規(guī)范與流程急診、住院、手術(shù)、重癥治療、麻醉、輸血全程、全面要求對患者進行病情評估?，F(xiàn)就我院“患者病情評估”工作做如下規(guī)定：重點范圍：醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。評估包括：住院病人病情評估、營養(yǎng)評估、住院病人住院期間再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評估。評估人及資質(zhì)：由具有法定資質(zhì)的醫(yī)護人員完成評估。由科室診療組長、主治醫(yī)師會同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認可。住院期間病情評估、治療、手術(shù)效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。評估標準與內(nèi)容：主要采用ABCD標準我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療為特征將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個類型。A 型 單純普通病例 中青年患者居多,普通、 單純 、慢性病為多病種單純診斷明確病情較穩(wěn)定 不需要緊急處理 的一般住院病人住院日較 B 型病例長費用一般低于 CD 型高于 B 型病例。 B 型 單純急癥病例中青年患者居多病種單純 、 病情較急而需緊急處理 但生命體征尚穩(wěn)定不屬疑難危重病例費用一般低于其它型病例。 C 型 復(fù)雜疑難病例中老年病人居多病情復(fù)雜 診斷不明或治療難度大有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生預(yù)后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險不需要搶救 住院日長費用消耗較多。 D 型 復(fù)雜危重病例病情 危重復(fù)雜 、有生命危險生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救住院日較 C 型短費用消耗多。 一般還可依據(jù)下列條件進行簡單的分型 (1) 年齡 70歲或新生兒大多為CD型病例 (2) 入院診斷心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。 (3) 入院時情況入院時情況為危重急癥的均為CD型病例。 (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例 。 (5) 入院后確診日期確診時間7 天者為CD型病例。 (6) 病理診斷惡性腫瘤改變者為CD型病例。 (7) 搶救凡經(jīng)搶救者為CD型病例。 (8) 手術(shù)操作急診手術(shù)者為B 、D型三級以上手術(shù)均為 CD型病例。 (9) 會診情況院級會診、遠程會診者為CD型病例。 (10) 護理等級I 級、特級、重癥監(jiān)護、特殊護理者為CD型病例。 (11) 有三個以上診斷多為CD型病例。 (12) 接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項指標中任何1項條件均劃分為CD型病例對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型時限要求：普通住院患者入院72小時內(nèi)完成入院病情評估、營養(yǎng)狀況評估；急危重癥患者立即評估；住院超過一周病員，第8日進行住院病人再次評估；手術(shù)后患者48小時內(nèi)手術(shù)后評估；出院患者完成出院前評估。記錄文件格式：門診患者評估，直接記錄評估方式及結(jié)論于門診病歷當(dāng)中；住院患者評估，設(shè)計有專用表格的評估項目，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下：年月日 患者病情評估主治醫(yī)生 住院醫(yī)師 主診醫(yī)師XXX對患者XXX進行查房后，現(xiàn)患者情況，主要的陽性體征及必要的陰性體征，輔助檢查結(jié)果：陽性結(jié)果及必要的陰性結(jié)果，采用什么方法，對患者進行了病情評估，情況如下：一， 采用的評估方式：二， 評估結(jié)論：三， 處置意見： 評估醫(yī)師 記錄醫(yī)師３．植入性醫(yī)療器械使用規(guī)范１． 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床使用需要儲備必要的植入性醫(yī)療器械，實行專人保管，統(tǒng)一管理。儲存的植入性醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)按產(chǎn)品的儲存條件、分類存放，明確標識，做好保管養(yǎng)護。２． 使用植入性醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)由臨床使用科室向倉庫領(lǐng)取。倉庫保管和科室領(lǐng)取人員應(yīng)當(dāng)進行出庫復(fù)核和核對。確需臨床科室暫存使用的植入性醫(yī)療器械，可以由臨床科室向倉庫領(lǐng)取后專柜暫存，但要做好相關(guān)記錄。３． 臨床科室領(lǐng)取后未使用的產(chǎn)品須連同原出廠包裝返還倉庫，驗收合格后重新入庫或作退貨處理，無菌包裝的植入性醫(yī)療器械包裝破損或超過滅菌有效期的，不能重新驗收、入庫和使用。４． 爭取合理使用植入性醫(yī)療器械，建立植入性醫(yī)療器械臨床使用事先告知制度。植入性醫(yī)療器械使用之前應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療風(fēng)險、應(yīng)對措施、可供選擇的植入性醫(yī)療器械的種類，產(chǎn)品名稱，生產(chǎn)單位、收費標準等告知患者，經(jīng)患者或其家屬簽署知情同意書后方可以使用，切實尊重和保障患者的自主選擇權(quán)和醫(yī)療權(quán)益。５． 植入性醫(yī)療器械使用記錄應(yīng)當(dāng)與病歷一同保存。植入性醫(yī)療器械使用記錄不得由非臨床使用的醫(yī)務(wù)人員代為填寫。相關(guān)記錄應(yīng)當(dāng)在植入性醫(yī)療器械采購部門、手術(shù)室各保留一份備查。６． 植入性醫(yī)療器械的每個產(chǎn)品都必須在手術(shù)相關(guān)記錄中加貼由生產(chǎn)廠家或進出口總代理商出具的該產(chǎn)品的合格證、標簽。７． 植入醫(yī)療器械臨床手術(shù)完成后，應(yīng)當(dāng)及時主動向病人或家屬提供全部植入醫(yī)療器械產(chǎn)品的明細清單，明細清單內(nèi)容包括：產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品規(guī)格、產(chǎn)品特征編碼和產(chǎn)品追溯編碼信息、數(shù)量、生產(chǎn)廠商和價格。８． 植入性醫(yī)療器械應(yīng)按照產(chǎn)品的設(shè)計和使用要求進行植入安裝。無相應(yīng)資格的醫(yī)療工作者不得從事植入性醫(yī)療器械植入安裝工作。９． 嚴禁使用外請醫(yī)師自行攜帶的植入性醫(yī)療器械。使用外請醫(yī)師指定或接受捐贈的植入性醫(yī)療器械，必須按照本相關(guān)規(guī)定查驗和驗收，不符合規(guī)定的不得使用。１０．對存在質(zhì)量可疑情形的植入性醫(yī)療器械，必須立即停止使用、封存產(chǎn)品，并報告院醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理委員會。１１．嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械不良事件報告制度，對使用中發(fā)現(xiàn)的不良事情，及時逐級上報。因植入性醫(yī)療器械或可能因植入性醫(yī)療器械導(dǎo)致嚴重傷害事情或患者死亡的，應(yīng)第一時間上報。１２．不良事情發(fā)生原因未查清前，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對不良事情的該批同規(guī)格號庫存產(chǎn)品，暫緩銷售、使用，對剩余產(chǎn)品進行登記，封存，并上報監(jiān)督管理部門，查明事件原因后，由監(jiān)督管理部門依法處理。１３．保存手術(shù)取出的植入性醫(yī)療器械備查，對國家法規(guī)規(guī)定不能保存或其它原因確實無法做到保存?zhèn)洳榈?，?yīng)當(dāng)如實記錄各種信息和處理情況。必要時應(yīng)當(dāng)隨病歷保存能夠反映取出產(chǎn)品特征的照片。對植入性醫(yī)療器械質(zhì)量有爭議的，應(yīng)在病人或其授權(quán)人（或監(jiān)護人）在場的情況下進行封存。１４．嚴格執(zhí)行植入性醫(yī)療器械銷毀制度，對過期失效、淘汰或臨床使用中損壞、污染不能使用的，法規(guī)規(guī)定使用過可不保存的，以及監(jiān)管部門同意銷毀的和臨床使用時發(fā)現(xiàn)的不合格的植入性醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進行處理、銷毀，并做好銷毀記錄。４．有創(chuàng)診療操作實施規(guī)范一、有創(chuàng)診療操作的范疇有創(chuàng)診療操作是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作。范疇包括各種穿刺術(shù)、各種活檢術(shù)、各種引流術(shù)、各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開術(shù)、置管術(shù)、血液透析、腹水超濾回輸術(shù)、骨折復(fù)位、氣管插管、氣管切開等。（靜脈輸液穿刺等操作按護理規(guī)范處理，不必另行記錄）各種內(nèi)鏡、造影、介入等不能自行操作的有創(chuàng)診療項目，應(yīng)書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，造影和介入診療的患者應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。自行操作的診療項目，如患者無特殊病情變化，可不書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，但在操作后第2天應(yīng)書寫一次病程記錄。二、每次進行有創(chuàng)診療操作前、后在病志中要體現(xiàn)以下內(nèi)容，不得缺項：（一）有創(chuàng)診療操作前小結(jié)（上級醫(yī)師查房不能代替此項內(nèi)容）格式內(nèi)容如下：有創(chuàng)診療操作前小結(jié)患者姓名： 性別： 年齡： 診斷：有創(chuàng)診療操作名稱：有創(chuàng)診療操作目的：必要的理化檢查是否完備： 是 否結(jié)果是否異常：是 否適應(yīng)癥：禁忌癥：有 無術(shù)中術(shù)后注意事項：（二）簽署知情同意書：格式內(nèi)容各專業(yè)自行確定。醫(yī)患雙方簽字后附在病志中。（三）有創(chuàng)診療操作前下達臨時醫(yī)囑。（四）書寫有創(chuàng)診療操作記錄：（此項內(nèi)容適用于介入及透析操作）由操作者在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中大體所見、術(shù)中出血量、術(shù)中用藥、病理標本的采集與送檢等情況，可附有必要的圖示說明。（五）書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)：由操作者在術(shù)后 8 小時內(nèi)完成，記述有創(chuàng)診療操作何時開始，何時結(jié)束，術(shù)中經(jīng)過是否順利，患者返回病房后生命體征如何，有無不良反應(yīng)，是否有所處置，以及對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標本去向等內(nèi)容。三、必要的理化檢查所有的有創(chuàng)診療操作在實施前必須完成以下檢查項目：血常規(guī)、凝血四項、肝炎八項、心電圖。另外，透析和PCI、起搏器置入、胃鏡、腸鏡、膀胱鏡檢查除以上項目以外還須完成梅毒、艾滋病抗體的檢測。(題目：有創(chuàng)診療操作實施規(guī)范；文件號：cmu4hywb ylzl20091；制定日期：2012年12月； 2；制定部門：醫(yī)務(wù)部；審批者：） 　　　　　 ５． 抗菌藥物規(guī)范使用與管理制度一. 目的1. 為了有效控制感染，爭取最佳的療效。2. 預(yù)防和減少抗菌素的毒副作用。3. 注意劑量和療效，避免產(chǎn)生耐藥菌株。4. 密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。5. 根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，嚴格選藥和給藥途徑，防止浪費。二．基本原則1. 個體化用藥：嚴格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制定個體化的給藥方案。感染性疾病應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)合臨床分析選擇藥物，避免濫用?？咕幬锏倪x擇結(jié)合臨床診斷、感染部位，盡量選用有效、價廉、毒性小的藥物，能用窄譜抗菌藥物控制的感染，盡量不用廣譜，以減少耐藥菌株和二重感染的發(fā)生。 2. 有樣必采:在使用或更換抗菌藥物治療前應(yīng)正確采集標本，做病原學(xué)及藥敏試驗，力求做到“有樣必采”。并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇或更換原來抗菌藥物治療方案。 3. 分線管理：根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、療效和不良反應(yīng)分為一、二、三線，并實施分線分級管理。 4. 審批制度：使用三線抗菌藥物或二聯(lián)抗菌藥物必須有微生物藥敏試驗結(jié)果為依據(jù)，無藥敏試驗的必須有科主任及醫(yī)務(wù)科審批。 5. 記錄用藥：所有使用、更換抗菌藥物必須有病程記錄，記錄內(nèi)容包括所用藥物的通用名稱、用藥劑量、給藥途徑和次數(shù)、療程等，必須有合理的病情分析。 6. 療程用藥：抗菌藥物使用的療程，一般感染的不超過5天，超過5天的必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記錄 7. 換藥有理：抗菌藥物的更換，一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物學(xué)檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌藥物。 8. 聯(lián)合有據(jù)：抗菌藥物的聯(lián)合使用適應(yīng)癥：對單一抗菌藥物不能控制的嚴重、混合或難治性感染，以及既需要長期用藥而又使病人免于產(chǎn)生細菌耐藥或避免藥物的毒副作用的產(chǎn)生，可采用聯(lián)合用藥。 9. 拒絕濫用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原則上不使用抗菌藥物。 10. 預(yù)防用藥：嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)抗菌藥物預(yù)防使用的原則和用藥方案，不得無針對性使用廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。預(yù)防性使用抗菌藥物僅限于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。 11. 越級用藥：以下緊急或危重情況，可越級使用抗菌藥物：（1）感染病情嚴重者，包括：①敗血癥、膿毒血癥（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸