【正文】 第一章 放射科管理制度第一節(jié) 放射科組織管理制度 一．在院級領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)下，實行科主任負(fù)責(zé)制。實施放射科主任對放射科各個部門（包括普通X線診斷、CT、MRI、介入治療等）的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理?？浦魅我话銘?yīng)當(dāng)由學(xué)科帶頭人、高年資醫(yī)生擔(dān)任。 二．可分設(shè)副主任或組長協(xié)助科主任工作。 三．住院醫(yī)師應(yīng)實行不同影像學(xué)方法的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，力求全面掌握影像學(xué)各種方法，以便發(fā)揮綜合診斷的優(yōu)勢?？剖覒?yīng)鼓勵高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入鉆研，以期成某一方面的專家。技術(shù)人員實施相對固定，定期輪轉(zhuǎn)；能夠掌握放射科各種設(shè)備的操作、使用，實現(xiàn)一專多能。 四．全面抓好科室的各項質(zhì)量管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。科主任要全面管理好各崗位人員的工作，有計劃地安排好各級人員的專業(yè)培養(yǎng)和提高業(yè)務(wù)水平。第二節(jié) 登記室管理制度 一．根據(jù)疾病，攝影要求和病人體形不同，選用不同尺寸、不同類別膠片，正確劃價。對檢查有不明之處及時請示本科醫(yī)師或技師。 二．核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，攝片部位，核實收費，并登記記錄或?qū)⑺匈Y料輸入電腦。 三．為首診病人編寫新號碼，為復(fù)診病人查找老號碼。 四．為造影病人準(zhǔn)備片袋，正確登記編號，以利保管。 五．對申請造影患者，詳細(xì)交待檢查前的準(zhǔn)備事項。 六．堅守崗位，主動、熱情、耐心等待前來檢查的患者，有問必答，樹立放射科良好窗口形象。第三節(jié) 資料存檔保管制度 一．X線片、X線檢查申請單、報告單、存檔光盤等資料要保存15年。 二．線檢查資料要有專門儲藏場地，由專人負(fù)責(zé)，保證資料的完整，不得遺失和破損。 三．如有缺片，應(yīng)及時查找，明確去向。 四．每天整理，匯總，歸類。 五．遇有借閱，要辦好借片手續(xù)。定期催還，如遇遺失及時落實責(zé)任，作好記錄。第四節(jié) 借片管理制度 一．借取存檔片由登記室人員負(fù)責(zé)，其他人員不得擅自借取。 二．急診借片。根據(jù)急診室要求，急診病人拍片后，可先借片，后寫報告。 三．平診借片。借片需由借片醫(yī)生開具借片條后至登記室借?。煌饨杵氂薪杵顺鼍呓钘l，留下借片人身份證復(fù)印件及聯(lián)系電話號碼。第五節(jié) X線攝影室管理制度 一．每日上班后應(yīng)先開機(jī)、開空調(diào)。檢查病人前先作球管預(yù)熱，不許在未預(yù)熱狀態(tài)下檢查患者。機(jī)器出現(xiàn)故障時，應(yīng)記錄在案，維修情況也應(yīng)記錄。 二．進(jìn)行x線攝影檢查前，應(yīng)仔細(xì)核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，攝片部位和會診單，檢查號碼是否準(zhǔn)確，嚴(yán)防錯號、重號和病人重名重姓；應(yīng)除去病人身上金屬、膏藥等物品。對檢查有不明之處及時請示本科醫(yī)師或上級技師，或與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系。 三．?dāng)z影操作時注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定。危重病人或懷疑脊椎骨折病人應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同，協(xié)助移動病人和擺位，以免因攝影操作而加重病情，發(fā)生意外。 四．病人檢查結(jié)束后，應(yīng)填寫曝光條件、日期；特殊攝影應(yīng)記錄攝影體位，最后簽名。 五．非本機(jī)操作人員未經(jīng)許可嚴(yán)禁操作使用。 六．保持機(jī)房內(nèi)整潔，下班前要及時關(guān)機(jī)、關(guān)燈和空調(diào)，并在機(jī)器復(fù)位后進(jìn)行清潔衛(wèi)生工。第六節(jié) 暗室管理制度 一．每早清潔暗室、洗片機(jī)、打印機(jī)，檢查自來水、紅燈，備足膠片。 二．檢查清潔洗片機(jī)和打印機(jī)各部分結(jié)構(gòu)，檢查運轉(zhuǎn)狀況，包括循環(huán)、補液、顯影和干燥、溫度。 三．洗片機(jī)工作前先走廢片數(shù)張，并記錄走片時間是否正常。打印機(jī)每天工作前先作 Reset，確定情況正常再進(jìn)行日常工作，并裝滿膠片。 四．定期檢查、清潔暗盒；看看有無破損、污跡，并做好記錄。 五．暗室工作人員應(yīng)隨時關(guān)燈，非暗室人員無特殊情況不得入內(nèi)。 六．下班前進(jìn)行安全檢查，包括電源、水源、空調(diào)、洗片機(jī)和打印機(jī)等，并做好桌面衛(wèi)生保潔工作。第七節(jié) CT室管理制度 一．非工作人員不得進(jìn)入機(jī)房，工作期間不得在機(jī)房內(nèi)喧嘩，保持工作環(huán)境安靜。 二．機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁吃零食，保持機(jī)房整潔。 三．工作人員不得擅自使用機(jī)器做工作以外的病人。 四．工作人員在工作期間，應(yīng)注意安全，防止意外情況發(fā)生。 五．維持機(jī)房溫度和濕度恒定，保證機(jī)器處于正常工作環(huán)境。 六．工作人員應(yīng)愛護(hù)公物。托架等CT室一切附屬設(shè)備應(yīng)放在指定位置，不得亂放。 七．護(hù)理人員應(yīng)在每日工作結(jié)束前，對高壓注射器進(jìn)行清理。 八．技師、醫(yī)生、護(hù)理人員的工作應(yīng)遵守操作規(guī)程。 九．應(yīng)定期對機(jī)器做清潔、CT值校正等日常維護(hù)工作，并做好記錄。 十．所有病人資料應(yīng)及時保存，防止丟失。第八節(jié) MRI室管理制度 一．非工作人員不得進(jìn)入機(jī)房，工作期間不得在機(jī)房內(nèi)喧嘩，保持工作環(huán)境安靜。 二．機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁吃零食，保持機(jī)房整潔。 三．工作人員在工作期間，應(yīng)注意安全，防止意外情況發(fā)主（參考磁共振安全注意事項）。 四．維持機(jī)房溫度和濕度恒定，保證機(jī)器處于正常工作環(huán)境。 五．工作人員應(yīng)愛護(hù)公物。線圈等MR室一切附屬設(shè)備應(yīng)放在指定位置，不得亂放。 六．護(hù)理人員應(yīng)在每日工作結(jié)束前，對高壓注射器進(jìn)行清理。 七．技師、醫(yī)生、護(hù)理人員應(yīng)遵守操作規(guī)程。 八．日常應(yīng)定期做好機(jī)器保潔、勻場維護(hù)等工作，并做好記錄。 九．所有病人資料應(yīng)及時保存，防止丟失。第九節(jié) DSA室管理制度 一．嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程 二．DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進(jìn)行操作。 三．技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量、每秒的流量須在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作，由技師記錄。 四．DSA機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。 五．DSA機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。 六．在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。 七．進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)并不得在房間內(nèi)隨意游走和出入。 八．入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。第十節(jié) 綜合讀片制度 一．設(shè)立專門的讀片室。 二．科主任和高年制醫(yī)師每天組織全科醫(yī)生、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生讀片。 三．由值班醫(yī)師事先準(zhǔn)備挑選一天中較為疑難的、典型的或具有教學(xué)意義的病例，并收集這些病例的病史及其他各種影像檢查的信息。 四．讀片時值班醫(yī)師匯報病史，分析影像，得出初步結(jié)論，并提出需解決或存在的疑問，上級醫(yī)師進(jìn)一步分析病例，綜臺各種影像信息，相互印證，做出最終結(jié)論。 五．記錄疑難病例討論結(jié)果。第十一節(jié) 疑難讀片討論制度 一、定期舉行疑難讀片討論或每天綜合讀片時選取疑難病例，開展科室內(nèi)討論。 二、定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合讀片。做到明確分工，指派專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)的讀片，準(zhǔn)備讀片內(nèi)容并負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室的讀片。 三、對疑難介入手術(shù)病例，應(yīng)由多科室聯(lián)合讀片，制訂最佳手術(shù)方案，并報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 四、記錄疑難讀片結(jié)果。第十二節(jié) 手術(shù)隨訪制度一、明確分工，指派專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)疾病的手術(shù)病例追查工作，并作好記錄，或每周安排人員負(fù)責(zé)手術(shù)病例追查。二、登記疑難病例，定期安排醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)或臨床隨訪。三、定期或不定期進(jìn)行手術(shù)隨訪結(jié)果討論，每年至少6次c四、定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。第十三節(jié) 設(shè)備維修保養(yǎng)制度一．設(shè)備定期維護(hù)（每三個月進(jìn)行一次）1．設(shè)備機(jī)械性能維護(hù)：安全裝置檢查，各機(jī)械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。2．設(shè)備電氣性能維護(hù)：各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，透視曝光參數(shù)（KV、MA、MAS）檢查。3．劑量檢測：每六個月進(jìn)行一次。4．每日對CT、MRI進(jìn)行一次水模檢查。二．日常維護(hù)（每日進(jìn)行）l．開機(jī)前確保機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度等）要符合設(shè)備要求。每日開機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常；有無提示錯誤等，如有反常疑點必須預(yù)先排除。嚴(yán)格遵守機(jī)器操作規(guī)程，使用中遇到異常情況應(yīng)及時切斷電源，請檢修人員檢查維修。使用X線機(jī)和 CT前，必先預(yù)熱球管才能工作。對于MRI，工作前先查看液氮和氦氣情況。每日工作完后，需清洗機(jī)器上的臟物和血跡等。第十四節(jié) 導(dǎo)管室消毒隔離制度1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2．設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩和防護(hù)眼罩和帽子，洗手（按外科手術(shù)洗手規(guī)程）。3．凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品物品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，醫(yī)用污染垃圾扔入專用污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。4．國家藥品監(jiān)督管理部門審批的醫(yī)用產(chǎn)品，說明書未規(guī)定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。5．每天用含氯消毒液擦拭物體表面，保待室內(nèi)清潔干燥。6．隔離病人所需的一切用品應(yīng)與普通患者分開放置、使用，事后按相關(guān)規(guī)定處理。7．每次操作后作好終末消毒處理。8．每天常規(guī)空氣消毒一次，必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月空氣培養(yǎng)一次，如發(fā)現(xiàn)不合格時，應(yīng)立即查明原因并進(jìn)行消毒處理。9．每月監(jiān)測手指、空氣、消毒液、操作臺、醫(yī)用器材。10．機(jī)房定期通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清潔。第十五節(jié) 進(jìn)修，實習(xí)醫(yī)生管理制度 1．嚴(yán)格管理，高標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)修醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生。 2．專人負(fù)責(zé)進(jìn)修醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生的管理，制訂合理的進(jìn)修實習(xí)計劃。 3．進(jìn)修醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下參與日常工作，學(xué)習(xí)各種臨床檢查技能。 4．上級醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生書寫影像診斷報告。 5．定期給進(jìn)修、實習(xí)生上課，提高進(jìn)修醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生理論和實踐水平。 6．建立進(jìn)修醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生早上讀片制度，鍛煉進(jìn)修醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生的讀片能力。 7．建立進(jìn)修醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生。請假3天，應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)。3天以上，應(yīng)經(jīng)科主任同意，報科教科（醫(yī)教科）審批。第二章 放射科崗位職責(zé)和各級人員職責(zé)放射科崗位職責(zé)一、登記室崗位職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)門診、住院患者各項常規(guī)檢查及各種特殊檢查的登記、預(yù)約、劃價、編號和記帳工作。 負(fù)責(zé)向患者說明檢查前的準(zhǔn)備要求和注意事項及檢查前的準(zhǔn)備。 負(fù)責(zé)各種報告的登記、報送、歸檔工作。 負(fù)責(zé)全科醫(yī)療工作的統(tǒng)計并按月制成報表。負(fù)責(zé)影像片的歸檔保管工作，嚴(yán)格執(zhí)行影像片借閱制度規(guī)定。二、X線攝影室崗位職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，上崗人員必須愛護(hù)各種影像設(shè)備，進(jìn)行經(jīng)常性保養(yǎng)，及時調(diào)整機(jī)房溫度和濕度，保證x線檢查的正常運行；各種儀器設(shè)備及附屬用品使用完畢必須復(fù)位并整理機(jī)房、清潔設(shè)備。 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，按規(guī)定的性能條件進(jìn)行工作，不得擅自更改設(shè)備的性能及參數(shù)。不經(jīng)崗位責(zé)任者同意，任何人不得開機(jī)使用。實習(xí)人員必須在老師指導(dǎo)下工作。 根據(jù)臨床要求，進(jìn)行常規(guī)和特殊攝片以及各種造影，及時和相關(guān)崗位保持密切聯(lián)系，不斷反饋質(zhì)量信息。各種檢查在沒有把握的情況下應(yīng)請患者稍候觀察結(jié)果。在使用碘對比劑時，工作結(jié)束后再觀察 15分鐘，及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)反應(yīng)。 講奉獻(xiàn)、講貢獻(xiàn)，不推諉患者，堅守工作崗位，按時檢查。機(jī)房內(nèi)不得會客和做與工作無關(guān)的事情，機(jī)房內(nèi)不準(zhǔn)吃食物，嚴(yán)禁吸煙。發(fā)生醫(yī)患糾紛時，應(yīng)克制、忍耐，多做解釋，妥善處理，及時匯報。 加強(qiáng)防護(hù)意識，注意對患者敏感部位必要的照射時，盡量使用最小照射野。無關(guān)人員不要進(jìn)入正在工作的環(huán)境。對陪護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行防護(hù)輻射教育和提供防護(hù)措施。 三、暗室崗位職責(zé) 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，暗室崗位應(yīng)相對固定，專人負(fù)責(zé)。每天工作前，必須檢測洗片機(jī)運轉(zhuǎn)情況，特別注意顯影、定影和烘干的溫度、藥液量是否充足、補充液及漂洗液壓是否正常。當(dāng)天工作結(jié)束后做好整理清潔，每周1～2次對洗片機(jī)進(jìn)行清洗。 自覺遵守規(guī)章制度，暗室環(huán)境既要確保暗化又要保證空氣流通，暗室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙和進(jìn)食。 上崗前檢查當(dāng)天膠片用量是否準(zhǔn)備充足，隨時把感光條件、投照位置等信息反饋給投照部門。及時沖洗和整理膠片，核對會診單后分別送往各書寫報告或指定會診點。 記錄暗室的質(zhì)控統(tǒng)計、膠片使川規(guī)格和數(shù)量、廢片以及洗片機(jī)運轉(zhuǎn)狀況。 四、CT室崗位職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，專人負(fù)責(zé)維護(hù)CT機(jī)房內(nèi)所有設(shè)備，保證各項設(shè)施完整，并在工程技術(shù)人員的指導(dǎo)下，共同作好設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)和檢修工作，定期校正各種參數(shù)，保證CT機(jī)正常運轉(zhuǎn)。 CT工作人員應(yīng)相對固定，定期輪轉(zhuǎn)。 CT診斷醫(yī)師對病人掃描前，應(yīng)審閱中請單，了解病情，提出掃描計劃。CT掃描人員按規(guī)定常規(guī)程序操作；對常規(guī)以外的選層、加層等應(yīng)和診斷醫(yī)師共同探討，掃描結(jié)束要簽名。診斷醫(yī)師必須及時閱片，書寫或打印結(jié)果，按時發(fā)送檢查報告。 CT檢查前必須確認(rèn)靜脈法碘試驗陰性及無其他禁忌癥者才能增強(qiáng)。注入對比劑后應(yīng)隨時注意有無不良反應(yīng)。掃描結(jié)束后記錄對比劑使用情況。患者離開機(jī)房后，仍應(yīng)在候診室（處）觀察15分鐘，以防碘遲發(fā)反應(yīng)。 保持CT機(jī)房的清潔，掃描室、控制室、計算機(jī)室的溫度、濕度應(yīng)符合規(guī)定要求，一般控制室、掃描室控制在 22℃土4℃，相對濕度為 65％以下，每天填寫工作日志和機(jī)器運轉(zhuǎn)情況。五、MRI室崗位職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，MRI機(jī)房內(nèi)所有設(shè)備和各項設(shè)施由專人負(fù)