【正文】 受控文件號：曳引驅(qū)動電梯施 工 自 檢 報 告報告編號 使用單位 施工單位 自檢日期 奧的斯電梯（中國）有限公司說 明本報告格式適用于曳引驅(qū)動電梯的安裝、改造、重大維修的自檢。檢驗依據(jù)TSG T70012009 《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》GB7588 《電梯制造與安裝安全規(guī)范》 電梯技術(shù)文件“自檢結(jié)果”、“審查結(jié)果”欄中填寫“合格”、“不合格”和“無此項”。要求測試數(shù)據(jù)的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)，測試多個或一組數(shù)據(jù)時在附表或附圖中記錄。檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內(nèi)。檢驗條件應(yīng)符合TSG T70012009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》的規(guī)定。對于改造和重大維修的電梯，對改造和重大維修涉及的相關(guān)項目及其內(nèi)容按照本報告進行檢驗，其他項目按照定期檢驗的要求進行檢驗，并在備注欄加以必要的說明。本報告無相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗日期、未加蓋檢驗專用章或公章無效。本報告宜由計算機打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整，如作修改，修改處應(yīng)有修改人員的簽章。本報告一式三份，由特種設(shè)備檢驗機構(gòu)、使用單位和施工單位分別保存。電梯施工質(zhì)量證明書使用單位： 使用登記編號： 制造單位： 制造日期： 年 月 日施工單位： 施工單位許可證號： 施工類別： □安裝 □改造 □重大維修 施工合同編號： 設(shè)備名稱： □曳引式客梯 □無機房客梯 □觀光電梯 □病床電梯□曳引式貨梯 □無機房貨梯 □汽車電梯規(guī)格型號： 產(chǎn)品編號： 安裝地點： 使用單位內(nèi)部編號： 額定載重量: kg 層站門： 層 站 門額定速度: m/s 控制方式: 竣工日期： 年 月 日該電梯施工質(zhì)量符合電梯安全技術(shù)規(guī)范 TSG T70012009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》的規(guī)定和電梯設(shè)計文件的要求。檢驗（簽章）：審核（簽章）：施工單位（蓋章） 年 月 日技術(shù)資料審查項目資 料 內(nèi) 容見 證 材 料審 查 結(jié) 果制造資料(1)制造許可證明文件，其范圍能夠覆蓋所提供電梯的相應(yīng)參數(shù)許可證號：TS(2)電梯整機型式試驗合格證書或者報告書，其內(nèi)容能夠覆蓋所提供的電梯相應(yīng)參數(shù)證書編號：TX(3)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件，注有制造許可證明文件編號、該電梯的產(chǎn)品出廠編號、主要技術(shù)參數(shù)，以及門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護裝置、驅(qū)動主機、控制柜等安全保護裝置和主要部件的型號和編號等內(nèi)容，并有電梯整機制造單位的公章或者檢驗合格章以及出廠日期質(zhì)量證明文件號：(4)門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護裝置、驅(qū)動主機、控制柜等安全保護裝置和主要部件的型式試驗合格證，以及限速器和漸進式安全鉗的調(diào)試證書門鎖型試證號：TX限速器型試證號：TX安全鉗型試證號：TX緩沖器型試證號：TX安全電路型試證號：TX上行超速保護型試證號:TX驅(qū)動主機型試證號：TX控制柜型試證號：TX限速器調(diào)試證號：漸進式安全鉗調(diào)試證號：(5)機房或機器設(shè)備間及井道布置圖，其頂層高度、底坑深度、樓層間距、井道內(nèi)防護、安全距離、井道下方人可以進入的空間等滿足安全要求機房或機器設(shè)備間布置圖號：井道布置圖號： (6)電氣原理圖，包括動力電路和連接電氣安全裝置的電路動力電路圖號：電氣安全裝置電路圖號：(7)安裝使用維護說明書，包括安裝、使用、日常維護保養(yǎng)和應(yīng)急救援等方面操作說明的內(nèi)容安裝使用維護說明書安裝資料(1)安裝許可證和安裝告知書，許可證范圍能夠覆蓋所施工電梯的相應(yīng)參數(shù)安裝許可證號：TS告知書編號：(2)施工方案，審批手續(xù)齊全方案編號：(3)施工現(xiàn)場作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證證書編號：(4)施工過程記錄，檢查和試驗項目齊全、內(nèi)容完整，施工和驗收手續(xù)齊全施工過程記錄編號： (5)變更設(shè)計證明文件，履行了由使用單位提出、經(jīng)整機制造單位同意的程序變更設(shè)計證明文件改造、重大維修資料(1)改造或者維修許可證和改造或者重大維修告知書，許可證范圍能覆蓋所施工電梯的相應(yīng)參數(shù)許可證號：TS告知書編號：(2)改造或者重大維修的清單以及施工方案，施工方案的審批手續(xù)齊全清單號：施工方案編號：(3)所更換的安全保護裝置或者主要部件產(chǎn)品合格證、型式試驗合格證書以及限速器和漸進式安全鉗的調(diào)試證書（如發(fā)生更換）合格證號：型式試驗證書號：調(diào)試證書號：(4)施工現(xiàn)場作業(yè)人員持有特種設(shè)備作業(yè)人員證作業(yè)人員證：(5)施工過程記錄，檢查和試驗項目齊全、內(nèi)容完整，施工和驗收手續(xù)齊全施工過程記錄編號：使用資料(1)使用登記資料，內(nèi)容與實物相符 (適用于改造、重大維修)使用登記號：(2)安全技術(shù)檔案，至少包括3所述文件資料（2的(3)項和3的(4)項除外），以及監(jiān)督檢驗報告、定期檢驗報告、日常檢查與使用狀況記錄、日常維護保養(yǎng)記錄、年度自行檢查記錄或者報告、應(yīng)急救援演習(xí)記錄、運行故障和事故記錄等，保存完好（新安裝電梯，僅查驗日常檢查與使用狀況記錄、日常維護保養(yǎng)記錄、年度自行檢查記錄或者報告、應(yīng)急救援演習(xí)記錄、運行故障和事故記錄等制定情況)見3項所述文件資料監(jiān)督檢驗報告定期檢驗報告日常檢查與使用狀況記錄日常維護保養(yǎng)記錄年度自行檢查記錄或者報告應(yīng)急救援演習(xí)記錄運行故障和事故記錄(3)以崗位責(zé)任制為核心的電梯運行管理規(guī)章制度，包括事故與故障的應(yīng)急措施和救援預(yù)案、電梯鑰匙使用管理制度等運行管理規(guī)章制度或范本(4)與取得相應(yīng)資格單位簽訂的日常維護保養(yǎng)合同維保合同或范本(5) 電梯司機（僅對于醫(yī)院提供患者使用的電梯、以及采用司機操作的電梯）和安全管理人員的特種設(shè)備作業(yè)人員證（新安裝電梯，如使用單位尚未確定，有相應(yīng)交接備忘錄)管理證號：作業(yè)證號：或交接備忘錄號：自 檢 項 目 與 結(jié) 果序號自 檢 項 目、內(nèi) 容 與 要 求自 檢 結(jié) 果12機房（機器設(shè)備間）及相關(guān)設(shè)備※通道和通道門(1)應(yīng)當(dāng)在任何情況下均能夠安