【正文】 事 故 案 例 剖 析 蒲 白 礦 務(wù) 局 安 全 監(jiān) 察 管 理 部 顧 問：宋老虎 劉培榮 主 審：薛 衛(wèi) 編 審：王永生 張賢書 主 編：張吉會(huì) 武六軍 編 務(wù)：慰栓長(zhǎng) 劉興利 薛玲靜 編 修 : 宋引紅 序 言 2022年蒲白礦務(wù)局安全監(jiān)察管理部組織編寫了《 事故案例剖析 》 一書，對(duì)于汲取事故教訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)，發(fā)揮了重要作用。 為了適應(yīng)安全生產(chǎn)形勢(shì)發(fā)展需要，貫徹集團(tuán)公司對(duì)安全文化建設(shè)的新要求，把安全文化建設(shè)不斷地推向深入，蒲白礦務(wù)局安全監(jiān)察管理部結(jié)合近幾年發(fā)生的事故案例，做了重新增編、整理和刪改，從全新的角度、深層次地分析了事故發(fā)生原因和發(fā)生機(jī)理，對(duì)事故發(fā)生的根源進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)，編寫了《 事故案例剖析 》 一書。本書通俗易懂，貼近實(shí)際，它為我們接受事故教訓(xùn)，搞好安全生產(chǎn)工作提供了鮮活的教材。這本書共收編事故案例 19起，它包括采、掘、機(jī)、通、運(yùn)等五大專業(yè)，其中頂板事故 11起，占 %。通 過(guò)對(duì)事故原因的細(xì)致分析，點(diǎn)明事故發(fā)生的內(nèi)在機(jī)理，反映出了事故發(fā)生的內(nèi)在和外在原因，從而引起我們?cè)诎踩a(chǎn)過(guò)程中的 事 故 案 例 剖 析 3 警覺；事故點(diǎn)評(píng)畫龍點(diǎn)睛地指出，事故發(fā)生不是偶然的，它是安全生產(chǎn)管理中出現(xiàn)漏洞，個(gè)別管理人員責(zé)任沒有落實(shí)，有重生產(chǎn)輕安全思想，任由 “ 三違 ” 行為的發(fā)展而引發(fā)的必然結(jié)果， “ 三違 ” 不除，礦無(wú)寧日。 通過(guò)事故案例剖析，使我們各級(jí)管理干部要清醒認(rèn)識(shí)到安全管理、技術(shù)管理、生產(chǎn)管理、勞動(dòng)組織管理等方面不可偏廢的重要性，它是總體安全生產(chǎn)管理水平的體現(xiàn)；也使我們的廣大職工認(rèn)識(shí)和體會(huì)到 “ 三違 ” 的危害性，貫徹 “ 職工十項(xiàng)權(quán)利 ” 的重要性。同時(shí)本書還給我們提高現(xiàn)場(chǎng)管理層管理能力，研究 “ 三違 ” 人員違章違紀(jì)的思想行為，掌握 “ 三違 ” 人員的思想規(guī)律，加強(qiáng)對(duì) “ 三違 ” 行為的預(yù)見和控制力提供了素材。為提高職工按章作業(yè)的自覺性，培養(yǎng)職工十項(xiàng)常規(guī)行為養(yǎng)成，遠(yuǎn)離 “ 三違 ” 、杜絕 “ 三違 ” ，敲響了思想警鐘。 安全生產(chǎn)是煤礦永恒的主題，事關(guān)礦工的生命安危和國(guó)家財(cái)產(chǎn)的安全，全面落實(shí)“ 安全第一，預(yù)防為主，綜合治理 ” 方針，就是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，我們的事業(yè)才能發(fā)展壯大。我們時(shí)刻牢記這血的教訓(xùn)，落實(shí)各項(xiàng)管理制度，強(qiáng)化安全責(zé)任，做好自律和他律，才能共同創(chuàng)造蒲白礦務(wù)局美好的明天，讓我們攜起手來(lái)，為建設(shè)本質(zhì)安全型礦區(qū)而不斷努力！ 二 00七年五月十日 事 故 案 例 剖 析 ☆ 頂板事故剖析 事 故 案 例 剖 析 5 南橋煤礦 “ ”頂板事故 1998年 3月 22日 12時(shí) 48分，南橋煤礦掘進(jìn)三隊(duì)在 18509回風(fēng)順槽距 18509工程巷 29米處發(fā)生一起頂板事故，傷亡一人。 一、事故經(jīng)過(guò)： 1998年 3月 22日八點(diǎn)班，掘進(jìn)三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)賈某正召開班前會(huì)，零點(diǎn)班班長(zhǎng)王某七時(shí)左右電話匯報(bào) “ 工作面及巷道壓力大，有片幫、斷棚現(xiàn)象 ” 。賈某安排早班班長(zhǎng)李某某組織本班人員，對(duì)壓力大的地方，由外向里加棚維修，棚子必須背實(shí)、剎緊。指定班長(zhǎng)李某某觀察頂板，全面協(xié)調(diào)指揮，加棚時(shí)注意安全，維修好后再生產(chǎn)。 李某某帶領(lǐng)杜某、白某、范某、任某四名工人加棚維修，其余八名工人由外向里運(yùn)送材料。維修到距工作面 13米處，發(fā)現(xiàn)頂板掉碴和斷棚響聲，有人喊： “ 向外跑 ” ，人員快速撤退，李某某摔倒，當(dāng)即被冒落下來(lái)的棚梁、煤、石頭埋壓。清點(diǎn)人員不見李某某，就趕快到冒頂?shù)攸c(diǎn)扒煤搶救。 12時(shí) 46分將李某某扒出，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 二、事故原因分析： 直接原因：支架失去穩(wěn)定性，發(fā)生推垮型冒頂事故。 重要原因： 事 故 案 例 剖 析 6 （ 1）生產(chǎn)管理和現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)、不細(xì)，致使工程質(zhì)量低劣，巷道部分支架剎頂不實(shí)，背幫較差，受相鄰礦采動(dòng)壓力影響，片幫嚴(yán)重，導(dǎo)致支架失穩(wěn)。 （ 2）對(duì)壓力異常增大的事故隱患，采取針對(duì)性措施不力。 間接原因： （ 1）職工安全意識(shí)淡薄，缺乏安全知識(shí)，識(shí)險(xiǎn)辯險(xiǎn)能力差。 （ 2）業(yè)務(wù)保安責(zé)任落實(shí)不夠扎實(shí)，區(qū)隊(duì)干部安排工作不具體，處理重大隱患，隊(duì)干沒有現(xiàn)場(chǎng)跟班指揮。 三、事故點(diǎn)評(píng)： 這起事故發(fā)生在新掘巷道的加棚維修期間，可以說(shuō)明，該巷道在初始的支護(hù)強(qiáng)度設(shè)計(jì)方面就存在不足，對(duì)地質(zhì)變化和圍巖壓力的預(yù)測(cè)預(yù)判工作做的不到位，從而導(dǎo)致施工單位不得不采取緊急的加棚維護(hù)措施。同時(shí)，施工區(qū)隊(duì)在巷道支護(hù)已發(fā)生嚴(yán)重破壞的情況下，進(jìn)行加棚維修時(shí)，沒有制定有效的針對(duì)性措施，區(qū)隊(duì)管理人員對(duì)維修工作重視不夠，既未向生產(chǎn)技術(shù)部門和其它相關(guān)部門及時(shí)匯報(bào)，又無(wú)區(qū)隊(duì)管理人員跟班現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、指揮，只是憑借以往經(jīng)驗(yàn)倉(cāng)促上陣，致使施工人員在施工過(guò)程中未嚴(yán)格按巷道維修原則施工，在外段支架未徹底加固、退路不暢的情況下，在里段盲目施工，最終，外段支架被壓斷，李某在外撤途中摔倒，被棚梁和煤巖埋壓致死。 再者，這也是一起典型的因工程質(zhì)量低劣而引發(fā)的事故。巷道在施工初期，就因區(qū)隊(duì)生產(chǎn)管理、現(xiàn)場(chǎng)管理和質(zhì)量驗(yàn)收不嚴(yán)、不細(xì)，導(dǎo)致工程質(zhì)量低劣，部分支架背幫、剎頂不實(shí)，導(dǎo)致巷道因受相鄰礦區(qū)采動(dòng)影響，而發(fā)生片幫和圍巖、支架破壞等隱患。這提醒我們，在生產(chǎn)安全管理中，必須加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)和工程質(zhì)量管理，必須要加強(qiáng)科隊(duì)管理人員和現(xiàn)場(chǎng)施工人員的責(zé)任落實(shí)工作，及時(shí)消除各種隱患，杜絕事故的發(fā)生。 事 故 案 例 剖 析 7 南橋煤礦 “ ”頂板事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖 事 故 案 例 剖 析 8 南橋煤礦 “ ”頂板事故 1998年 5月 4日早班，采煤二隊(duì)在 14510工作面機(jī)頭施工缺口，發(fā)生冒頂事故埋壓兩人，一人脫險(xiǎn)一人死亡。 一、事故經(jīng)過(guò)： 1998年 5月 4日，采煤二隊(duì)早班班長(zhǎng)王某帶領(lǐng)李某某、冼某某施工 14510工作面機(jī)頭缺口。他們?nèi)诉M(jìn)入工作面機(jī)頭缺口做好準(zhǔn)備工作，布置炮眼完畢。這時(shí)工作面其他人員已經(jīng)收工升井，按 《 作業(yè)規(guī)程 》 應(yīng)該邊放炮邊維護(hù)頂板，但他們并沒有按規(guī)程要求去做，而是將裝好的炮一次性放完，并違章在大面積空頂下攉煤，由于空頂時(shí)間較長(zhǎng)，頂板上一塊長(zhǎng) 2米、寬 1米、厚 50－ 300毫米的石塊突然冒落，將正在攉煤的李某某、冼某某當(dāng)場(chǎng)埋壓，經(jīng)搶救冼某某脫險(xiǎn)，李某某死亡。 二、事故原因分析： 直接原因：空頂作業(yè)，發(fā)生冒頂事故。 重要原因： （ 1）大面積（ ）空頂，班長(zhǎng)王某違章指揮，工人李某某、冼某某違章作業(yè)。 事 故 案 例 剖 析 9 （ 2）盯面安監(jiān)員南某擅離職守，工作責(zé)任心差，使現(xiàn)場(chǎng)失去監(jiān)督管理。 間接原因： （ 1） 《 作業(yè)規(guī)程 》 及安全技術(shù)措施貫徹不力，安全教育抓的不夠，職工 “ 安全第一 ” 思想樹立不牢。 （ 2）現(xiàn)場(chǎng)管理松懈，管理人員責(zé)任心不強(qiáng)。 三、事故點(diǎn)評(píng)： 這起事故首先是在沒有嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程要求施工的情況下發(fā)生的。班長(zhǎng)王某身為生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全第一責(zé)任者，應(yīng)該知道三大規(guī)程中明確規(guī)定：嚴(yán)禁空頂作業(yè)。可是王某卻為了提前完工，進(jìn)行違章指揮，使李某和冼某在大面積空頂?shù)臈l件下，冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致冒頂傷人。同時(shí)， 《 煤礦安全規(guī)程 》 第五條明確規(guī)定：職工有權(quán)制止違章作業(yè)，拒絕違章指揮。而李某和冼某在接受違章指揮時(shí)，對(duì)自己應(yīng)有的權(quán)利不明確，沒有有效地行使自己的權(quán)利，由此說(shuō)明，該礦在對(duì)職工的日常安全教育方面存在嚴(yán)重漏洞，對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)抓的不嚴(yán)、不細(xì)、不全面。 這起事故發(fā)生在其他人員已經(jīng)收工升井以后，即交接班這個(gè)特殊時(shí)段，作業(yè)人員心理慌張、注意力不集中、情緒急躁，極易出現(xiàn)誤操作和違章行為。這就要求我們必須加強(qiáng)交接班期間以及其它特殊時(shí)段的安全管理，制定并嚴(yán)格執(zhí)行交接班安全管理制度。 盯面安監(jiān)員組織紀(jì)律性不強(qiáng)、素質(zhì)差，在現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查不力。在盯面范圍內(nèi)有人員作業(yè)時(shí)，安監(jiān)員必須盯面在現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)出現(xiàn)的任何隱患有督促整改、落實(shí)的責(zé)任，對(duì)出現(xiàn)的任何 “ 三違 ” ，有制止、處罰的權(quán)利。而該盯面安監(jiān)員提前離崗，使隱患和 “ 三違 ” 行為沒有得到及時(shí)有效遏制，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。 事 故 案 例 剖 析 10 南橋煤礦 “ ”頂板事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖 事 故 案 例 剖 析 11 馬村煤礦 “ ”頂板事故 1999年 5月 22日 23時(shí)，采煤四隊(duì)在 113507高檔普采工作面發(fā)生一起頂板事故，傷亡一人。 一、事故經(jīng)過(guò) 1999年 5月 22日，采煤四隊(duì)四點(diǎn)班在 113507高檔普采工作面中巷向機(jī)頭方向回采。約 23時(shí)，距中巷 ，該班班長(zhǎng)曹某某發(fā)現(xiàn)此處有長(zhǎng) 5米范圍內(nèi)沒有打貼幫支柱，支護(hù)強(qiáng)度不夠，當(dāng)即安排職工補(bǔ)打貼邦柱，在支護(hù)過(guò)程中，煤壁區(qū)頂板突然來(lái)壓下沉，造成該處（長(zhǎng) 5米、寬 3米、高度 － ）冒落，正在此處檢查移溜子的驗(yàn)收員任某在向機(jī)尾撤退時(shí)，未及時(shí)跑出冒頂范圍，被冒落的煤矸埋壓。事故發(fā)生后，班長(zhǎng)曹某某帶領(lǐng)本班工人進(jìn)行搶救， 23日零時(shí) 20分將任某救出，因傷勢(shì)嚴(yán)重，經(jīng)搶救無(wú)效于 23日 1時(shí) 35分死亡。 二、事故原因分析 直接原因：頂煤離層冒落，埋壓致死任某。 重要原因： （ 1）工作面地質(zhì)構(gòu)造比較復(fù)雜，裂隙比較發(fā)育，割煤后沒有及時(shí)支設(shè)臨時(shí)貼幫支柱，形成局部空頂，造成頂煤離層，導(dǎo)致突然來(lái)壓發(fā)生冒頂。 （ 2）現(xiàn)場(chǎng)管理松懈，班長(zhǎng)、質(zhì)量驗(yàn)收員、安全員沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，對(duì)支柱迎山無(wú)力、初撐力低、無(wú)貼幫支柱、支護(hù)質(zhì)量差等重大隱患沒有及時(shí)督促整改。 事 故 案 例 剖 析 12 （ 3）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，違章指揮、違章作業(yè)。 間接原因：特殊地段開采無(wú)針對(duì)性安全技術(shù)措施。 三、事故點(diǎn)評(píng)： 針對(duì)這起事故，可以從以下幾個(gè)方面來(lái)進(jìn)行分析： 發(fā)生冒頂?shù)膮^(qū)域恰在工作面中部地質(zhì)變化帶，沒有進(jìn)行貼幫支護(hù)的地段，距離中巷 ，礦山壓力較大，必須制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施，并加強(qiáng)支護(hù)?？墒?，當(dāng)班在生產(chǎn)過(guò)程中，竟然在該處 5米范圍未進(jìn)行貼幫支護(hù)，形成局部長(zhǎng)時(shí)間空頂，直到移溜時(shí)，方才發(fā)現(xiàn)隱患。由此說(shuō)明，現(xiàn)場(chǎng)人員的防患意識(shí)差、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)空頂作業(yè)可能造成的惡果認(rèn)識(shí)不足；當(dāng)班班長(zhǎng)、驗(yàn)收員對(duì)工程質(zhì)量、現(xiàn)場(chǎng)安全管理、隱患排查不嚴(yán)、不細(xì)；支護(hù)工的安全自?；ケＲ庾R(shí)差。 該工作面在過(guò)中巷期間出現(xiàn)地質(zhì)變化，無(wú)針對(duì)性的安全技術(shù)措施，無(wú)區(qū)隊(duì)干部跟班，說(shuō)明區(qū)隊(duì)和管理科室對(duì)工作面出現(xiàn)的變化重視不夠，安全責(zé)任意識(shí)淡薄，安全技術(shù)管理滯后。 勞動(dòng)組織相對(duì)混亂。在補(bǔ)打貼幫柱進(jìn)行加強(qiáng)維護(hù)期間，驗(yàn)收員進(jìn)入煤壁側(cè)檢查移溜情況，不符合 《 煤礦安全規(guī)程 》 關(guān)于勞動(dòng)組織的相關(guān)規(guī)定。 事故預(yù)防和出現(xiàn)險(xiǎn)情時(shí)的應(yīng)急措施不力。在井下作業(yè)過(guò)程中，作業(yè)人員必須處在安全的地點(diǎn)，并清理好退路，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入施工區(qū)域。顯然，當(dāng)班驗(yàn)收員的行為不符合此項(xiàng)規(guī)定，致使在預(yù)防不力的情況下，撤退不及，被冒落的煤埋壓致死。 事 故 案 例 剖 析 13 馬村煤礦 “ ”頂板事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖 事 故 案 例 剖 析 14 朱家河煤礦 “ ”頂板事故 1999年 11月 6日凌晨 2時(shí) 21分，采一隊(duì) 11501工作面機(jī)尾 5m處發(fā)生頂板事故，致一人傷亡。 一、事故經(jīng)過(guò) 11月 6日零點(diǎn)班，采一隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng) 安排張某等三人在機(jī)尾茬作業(yè)，當(dāng)機(jī)組在機(jī)尾割煤后，張某等三人進(jìn)行移主梁，打貼幫支柱，移溜子時(shí)煤壁側(cè)有浮煤，張某即進(jìn)入煤墻側(cè)清理浮煤。 2時(shí) 21分，頂板突然來(lái)壓，推倒支架，頂煤（長(zhǎng) 寬 厚 ）隨之跨落，將張某埋壓，經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。 二、事故原因分析 直接原因：頂板來(lái)壓推倒支架，頂煤冒落將張某埋壓致死。 主要原因： （ 1）工作面煤層結(jié)構(gòu)復(fù)雜，節(jié)理發(fā)育，頂板松軟、破碎，難支護(hù)，且 11501開切眼于 1995年底形成，已放置 4年，加之多處冒落，雖經(jīng)處理，但頂板完整性被破壞。技術(shù)措施針對(duì)性不強(qiáng)。 （ 2）職工 “ 違章作業(yè) ” ，操作不規(guī)范。 （ 3）隱患處理不及時(shí)，支護(hù)質(zhì)量差，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。 事 故 案 例 剖 析 15 間接原因： （ 1）職工安全教育不夠， “ 安全第一，預(yù)防為主 ”的方針樹立不牢， “ 自?；ケ?” 意識(shí)差。 （ 2）沒有嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)務(wù)保安制