【正文】 醫(yī)院放射科醫(yī)療質量管理規(guī)章制度 醫(yī)院放射科醫(yī)療質量管理規(guī)章制度 放射科質量管理制度 一、同安區(qū)醫(yī)院放射科醫(yī)療質量管理制度 ，強化質量意識，自覺接受醫(yī)療質量管理小組的檢查監(jiān)督。 。 ，包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的醫(yī)療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。 ；規(guī)范診斷報告的書寫。 ，由醫(yī)療質量管理小組人員對照片質量進行講評。 ，嚴肅制度的落實情況檢查。 ，嚴格 “三基 ”培訓，定期進行考核。 ，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。 二、放射科醫(yī)療質量管理小組 組長：陳清平 成員：（ ct）陳良坡黃紅傳（普放）陳景安 三、放射科醫(yī)療質量管理小組職責 ，在院醫(yī)療質量管理委員會領導下開展工作，并對其負責。 ，醫(yī)療質量標準及措 施。 ，制定切實可行的科室醫(yī)療質量管理目標和工作計劃并組織實施。 ，每月對本科室醫(yī)療質量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并將檢查結果通報全科及上報醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會。 。 、護人員的再教育，不斷提高醫(yī)護人員的職業(yè)素質和業(yè)務水平。 。 四、放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細則 根據(jù)衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》、《臨床技術操作規(guī)范》的有關精神 ，結合本科室實際情況，科室成立質量保證管理小組，制定《放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細節(jié)》。 一 .建立質量管理目標：提高影像專業(yè)技術和管理水平，獲得最佳影像質量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據(jù)，達到代價 —危害 —利益三方面的最優(yōu)化。 ； ，全面進行質量管理； 、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質量的提高作出更客觀、正確的決策； —危害 —利益分析，以經(jīng)營的觀點管理放射科。 二 .放射科 “射線防護與 診斷質量保證管理小組 ”（下稱管理小組）負責制定質量保證管理制度和實施細則，負責科室質量控制和日常的質量管理工作。 三 .管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準則，進行質量控制管理和放射防護管理工作。包括《醫(yī)用射線診斷放射衛(wèi)生防護及影像質量保證管理規(guī)定》、《臨床技術操作規(guī)范》、《放射診療管理規(guī)定》、《兒童射線放射診斷衛(wèi)生防護標準》、《育齡婦女和孕婦的線檢查放射衛(wèi)生防護標準》；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關規(guī)定和實施細則，同時認真執(zhí)行醫(yī)院的有關規(guī)定。 四 .嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像 診斷質量保證和減少差錯的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的《臨床技術操作規(guī)范》是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴格認真執(zhí)行。管理小組要組織全科人員認真學習，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。 五 .根據(jù)我院實際情況，放射科分為普放及 ct 兩個組。 ct室由從事多年 ct工作的醫(yī)師和技師為固定技術骨干，其他醫(yī)師技師采取定期輪換，以保證質量和培養(yǎng)一專多能的人才。輪換醫(yī)師的診斷報告由主治以上的 ct 醫(yī)師審核簽發(fā)。 ct 室醫(yī)師要負責審查簽發(fā)中、晚班的急診報告。各專業(yè)組每天各由一名醫(yī)師值班。 六 .ct掃描方案和是否增強由醫(yī)師進行確 定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應及時請其它醫(yī)師會診確定進一步檢查方法。在增強全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應，應立即處理，同時聯(lián)系急診科派人參加處理。 七 .堅持集體讀片和會診制度。每周四為讀片時間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫(yī)師必須認真負責地閱讀片，對所有資料進行綜合分析 并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。 八 .從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的 ct 診斷報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。 .低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報告一定要注明 “急診報告，以正式報告為準 ”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫(yī)師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。 九 .凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常線改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例 外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部 ct檢查前一定要攝全胸正側位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復審發(fā)現(xiàn)問題時，能及時通知病 人，修改診斷意見。 十 .認真執(zhí)行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質量、總結經(jīng)驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施。科內設有專門登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術病理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期四向科內通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結經(jīng)驗吸取教訓。 十一 .認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫(yī)療文件；是放射科工作成果的表現(xiàn)形式；也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報告書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰的《放射科管理和技術規(guī)程》中規(guī)定的 “診斷報告的書 寫要求和格式 ”書寫診斷報告。 ，室內光線適宜。嚴禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發(fā)生錯誤。讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。 ，有異常表現(xiàn)的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應描述，描述應盡量使用醫(yī)學術語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的 通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的依據(jù)。 3．承諾出報告時間： ⑴ 線報告：急診 30分鐘，普通 1小時； ⑵ ct報告：急診 30分鐘，普通 24小時（隔日上午 9 點 30分前）。 十二 .放射診斷的思維方法可按下列步驟進行： ，確定其病理性質。 ，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。 ，不符合者應重復讀片及分析。在讀片時要認 真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查線所見或診斷意見是否正確，必要時重復線檢查，如果線檢查正確無誤，應主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率 ≥70％，診斷符合率 ≥90%。達不到者按考核標準予以扣分。 ，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其內容包括：線檢查方法、重要線所見、病理基礎和可能疾病。 ，診斷醫(yī)師 應在透視或照片檢查 “陰性 ”的病人診斷書上寫明檢查時間。 十三 .每月 28日，醫(yī)療質量管理小組負責隨機抽查 20份照片，按《放射科報告質量要求及評分標準》對照片質量進行評定，規(guī)范診斷報告書寫，對診斷質量進行評定，發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給醫(yī)師，評定結果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)，對廢片、錯、漏、誤診與當月績效掛鉤。 十四 .攝片技術、照片質量是線診斷質量控制的極為重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質量管理小組成員應協(xié)助科主任組織本組業(yè)務學習、技術研討、改進技術提高照片質量。 質量的重要措施，每天由質控成員組織評片，全科人員都必須參加。實事求是地評判照片等級，作為技術考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習《線影片質量標準》，甲級片率要達到 ≥55%，廢片率 ≤2%。達不到標準者按考核標準扣分。 ，要求作到三查七對： （ 1）查申請單：核對姓名、病歷號、線號、攝片部位和位置。 （ 2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。 （ 3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)（如 kv、 mas 等）。 凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。 掃描前要向患者解釋掃描方法，訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。 ，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在線片上標明照片順序。 ，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。 ，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患 者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。 十