【正文】 1 目 錄 一、電子病歷 .................................................................. 2 二、電子病歷的優(yōu)勢(shì) ...................................................... 2 三、電子病歷的發(fā)展情況 .............................................. 4 四、電子病歷的建設(shè)內(nèi)容 .............................................. 5 五、電子病歷應(yīng)具備的基本功能特點(diǎn) .......................... 9 六、電子病歷的建設(shè)目標(biāo) ............................................ 11 七、電子病歷建設(shè)時(shí)應(yīng)考慮的問(wèn)題 ............................ 12 八、電子病歷的建設(shè)步驟 ............................................ 14 九、電子病歷建設(shè)的意義 ............................................ 17 十、電子病歷與健康檔案的建設(shè) ................................ 18 十一、區(qū)域性電子病歷的建設(shè) .................................... 20 醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案 合肥易康達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生信息科技有限公司 2 一、電子病歷 電子病歷 （ Electronic medical record ，簡(jiǎn)稱 EMR）是電子的方式采集、整合、存儲(chǔ)、傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)來(lái)收集病歷信息的，病歷信息就是病人在醫(yī)院整個(gè)診斷治療過(guò)程的所有的臨床醫(yī)療記錄，包括病案首頁(yè)，出入院記錄、病程記錄，檢查檢驗(yàn)結(jié)果，護(hù)理記錄，手術(shù)記錄，還包括治療之后的回訪記錄等等。 衛(wèi)生部 關(guān)于《 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范 (試行 )》的文件也指出 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。 在國(guó)內(nèi)，相當(dāng)一部分人把醫(yī)生通過(guò)計(jì)算機(jī)記錄病歷視作電子病歷，認(rèn)為只要實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生錄入病歷就實(shí)現(xiàn)了電子病歷，但實(shí)際上電子病歷并非紙質(zhì)病歷的計(jì)算機(jī)化過(guò)程，它應(yīng)該是病人一生醫(yī)療信息的收集、加工、存儲(chǔ)、 訪問(wèn)過(guò)程，應(yīng)該具有超越單純紙質(zhì)病歷電子化過(guò)程的功能，為臨床醫(yī)生提供醫(yī)療輔助診斷、為管理人員提供決策服務(wù)的功能，為電子病歷區(qū)域化發(fā)展提供服務(wù)。 概括來(lái)說(shuō)，電子病歷應(yīng)該從信息和功能兩個(gè)層面進(jìn)行描述： 信息內(nèi)容方面： 包括個(gè)人的醫(yī)療記錄，即門診、住院的所有醫(yī)療信息， 包括檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑、病歷等信息 。 功能方面： 電子病歷應(yīng)該發(fā)揮著信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)功能。 二 、電子病歷的優(yōu)勢(shì) 電子病歷的改變傳統(tǒng)的手寫病歷很多問(wèn)題， ? 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤 : 醫(yī)生書寫傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷時(shí)，由于各種原因，書寫字跡潦草，有時(shí)難于 辯認(rèn)，從而產(chǎn)生了所謂的“天書病歷”，而電子病歷由于是輸入到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的，因此在保證了數(shù)據(jù)安全的情況下，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，不會(huì)發(fā)生由于書寫潦草而導(dǎo)致的難于辯認(rèn)的問(wèn)題 醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案 合肥易康達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生信息科技有限公司 3 ? 查看方便，實(shí)效性強(qiáng) : 傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷是保存在醫(yī)院的病案室中，調(diào)用查看需要走一套流程，而且還需要在堆積如山的病歷堆中找到需要的病歷，而且找到的病歷不能隨身攜帶。時(shí)間漫長(zhǎng)，過(guò)程復(fù)雜，使用不方便。在電子病歷系統(tǒng)中，所有的數(shù)據(jù)是保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中的，醫(yī)生或某個(gè)醫(yī)療設(shè)備只要保存了數(shù)據(jù)，電子病歷系統(tǒng)就能立即開始處理這些數(shù)據(jù)，任何電子病歷系統(tǒng)終端都可以查看這些數(shù)據(jù)。醫(yī) 生可以在一個(gè)電子病歷系統(tǒng)中查看數(shù)據(jù)，而不用來(lái)回切換多個(gè)系統(tǒng)查看，方便醫(yī)生操作。數(shù)據(jù)的集中顯示更能幫助醫(yī)生全面考慮診療過(guò)程。 ? 保存方便、安全可靠 ：歷史堆積的紙質(zhì)病歷體積大，數(shù)量多，保存困難，而且紙張本身容易霉變燒毀。而電子病歷保存在數(shù)字存儲(chǔ)介質(zhì)中，體積小，容易保存，而且已經(jīng)存在成熟的異地?cái)?shù)據(jù)冗余保存和恢復(fù)功能 ,電子病歷使用了分級(jí)保密體制，每個(gè)用戶都有相應(yīng)的權(quán)限，用戶在查看電子病歷時(shí)可以進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限控制 ? 輔助醫(yī)生診療 : 電子病歷系統(tǒng)在擁有全面的病歷數(shù)據(jù)的情況下，可以添加各種醫(yī)療智能輔助模塊，輔助醫(yī)生診療。比如 添加用藥安全模塊，可以提示醫(yī)生避免低級(jí)的藥物禁忌錯(cuò)誤；使用知識(shí)庫(kù)幫助醫(yī)生使用歷史積累的經(jīng)驗(yàn)；使用病歷搜索，可以列出和當(dāng)前病歷有類似情況的電子病歷歷史數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考借鑒。 ? 病歷數(shù)據(jù)的共享 :電子病歷系統(tǒng)利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的共享，借鑒和分析所有的使用過(guò)本系統(tǒng)的醫(yī)生在診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。對(duì)于醫(yī)院范圍的電子病歷系統(tǒng)，任何有權(quán)限的用戶都可以查看醫(yī)院內(nèi)部所有的病歷數(shù)據(jù)，對(duì)于全國(guó)范圍的電子病歷系統(tǒng)，則任何有權(quán)限的用戶都可以查看全國(guó)所有的病歷數(shù)據(jù)?？玑t(yī)院的電子病歷系統(tǒng)可以全面共享檢查檢驗(yàn)的結(jié)果，在規(guī)章制度的保證 下，一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生可以直接查看另一個(gè)醫(yī)院作出的檢查檢驗(yàn)結(jié)果。這最大程度的避免了重復(fù)檢查檢驗(yàn)。減少病人負(fù)擔(dān)，增加了大型檢查檢驗(yàn)設(shè)備的利用效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而且醫(yī)院可以減少購(gòu)買檢查檢驗(yàn)設(shè)備，節(jié)省經(jīng)費(fèi)。 ? 遠(yuǎn)程診療 :大范圍的電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享是普及遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)。遠(yuǎn)程醫(yī)療可分為應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療和普通遠(yuǎn)程醫(yī)療。應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療就是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療力量薄弱，遇到重大醫(yī)療問(wèn)題而求救于地理上非常遙遠(yuǎn)的大醫(yī)院。比如邊遠(yuǎn)地區(qū)的小醫(yī)院接受了難于治療的病人，則可以通過(guò)電子病歷網(wǎng)絡(luò)向中心地區(qū)的大醫(yī)院請(qǐng)求技術(shù)支持。 普通的遠(yuǎn)程醫(yī)療就是實(shí) 現(xiàn)約定的請(qǐng)