【正文】 1 目 錄 一、電子病歷 .................................................................. 2 二、電子病歷的優(yōu)勢 ...................................................... 2 三、電子病歷的發(fā)展情況 .............................................. 4 四、電子病歷的建設內容 .............................................. 5 五、電子病歷應具備的基本功能特點 .......................... 9 六、電子病歷的建設目標 ............................................ 11 七、電子病歷建設時應考慮的問題 ............................ 12 八、電子病歷的建設步驟 ............................................ 14 九、電子病歷建設的意義 ............................................ 17 十、電子病歷與健康檔案的建設 ................................ 18 十一、區(qū)域性電子病歷的建設 .................................... 20 醫(yī)院電子病歷建設方案 合肥易康達醫(yī)療衛(wèi)生信息科技有限公司 2 一、電子病歷 電子病歷 （ Electronic medical record ，簡稱 EMR）是電子的方式采集、整合、存儲、傳輸、查詢、統(tǒng)計來收集病歷信息的，病歷信息就是病人在醫(yī)院整個診斷治療過程的所有的臨床醫(yī)療記錄，包括病案首頁，出入院記錄、病程記錄，檢查檢驗結果，護理記錄，手術記錄，還包括治療之后的回訪記錄等等。 衛(wèi)生部 關于《 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范 (試行 )》的文件也指出 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。 在國內，相當一部分人把醫(yī)生通過計算機記錄病歷視作電子病歷，認為只要實現(xiàn)了醫(yī)生錄入病歷就實現(xiàn)了電子病歷，但實際上電子病歷并非紙質病歷的計算機化過程，它應該是病人一生醫(yī)療信息的收集、加工、存儲、 訪問過程，應該具有超越單純紙質病歷電子化過程的功能，為臨床醫(yī)生提供醫(yī)療輔助診斷、為管理人員提供決策服務的功能，為電子病歷區(qū)域化發(fā)展提供服務。 概括來說，電子病歷應該從信息和功能兩個層面進行描述： 信息內容方面： 包括個人的醫(yī)療記錄，即門診、住院的所有醫(yī)療信息， 包括檢查、檢驗、醫(yī)囑、病歷等信息 。 功能方面： 電子病歷應該發(fā)揮著信息技術的優(yōu)勢，提供超越紙質病歷的服務功能。 二 、電子病歷的優(yōu)勢 電子病歷的改變傳統(tǒng)的手寫病歷很多問題， ? 數(shù)據(jù)準確無誤 : 醫(yī)生書寫傳統(tǒng)的紙質病歷時，由于各種原因，書寫字跡潦草，有時難于 辯認，從而產(chǎn)生了所謂的“天書病歷”，而電子病歷由于是輸入到計算機系統(tǒng)中的，因此在保證了數(shù)據(jù)安全的情況下，數(shù)據(jù)準確可靠，不會發(fā)生由于書寫潦草而導致的難于辯認的問題 醫(yī)院電子病歷建設方案 合肥易康達醫(yī)療衛(wèi)生信息科技有限公司 3 ? 查看方便，實效性強 : 傳統(tǒng)紙質病歷是保存在醫(yī)院的病案室中，調用查看需要走一套流程，而且還需要在堆積如山的病歷堆中找到需要的病歷，而且找到的病歷不能隨身攜帶。時間漫長，過程復雜，使用不方便。在電子病歷系統(tǒng)中，所有的數(shù)據(jù)是保存到數(shù)據(jù)庫中的，醫(yī)生或某個醫(yī)療設備只要保存了數(shù)據(jù)，電子病歷系統(tǒng)就能立即開始處理這些數(shù)據(jù)，任何電子病歷系統(tǒng)終端都可以查看這些數(shù)據(jù)。醫(yī) 生可以在一個電子病歷系統(tǒng)中查看數(shù)據(jù)，而不用來回切換多個系統(tǒng)查看，方便醫(yī)生操作。數(shù)據(jù)的集中顯示更能幫助醫(yī)生全面考慮診療過程。 ? 保存方便、安全可靠 ：歷史堆積的紙質病歷體積大，數(shù)量多，保存困難，而且紙張本身容易霉變燒毀。而電子病歷保存在數(shù)字存儲介質中，體積小，容易保存，而且已經(jīng)存在成熟的異地數(shù)據(jù)冗余保存和恢復功能 ,電子病歷使用了分級保密體制，每個用戶都有相應的權限，用戶在查看電子病歷時可以進行嚴格的權限控制 ? 輔助醫(yī)生診療 : 電子病歷系統(tǒng)在擁有全面的病歷數(shù)據(jù)的情況下，可以添加各種醫(yī)療智能輔助模塊，輔助醫(yī)生診療。比如 添加用藥安全模塊，可以提示醫(yī)生避免低級的藥物禁忌錯誤；使用知識庫幫助醫(yī)生使用歷史積累的經(jīng)驗；使用病歷搜索，可以列出和當前病歷有類似情況的電子病歷歷史數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考借鑒。 ? 病歷數(shù)據(jù)的共享 :電子病歷系統(tǒng)利用計算機網(wǎng)絡實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的共享，借鑒和分析所有的使用過本系統(tǒng)的醫(yī)生在診療過程中的經(jīng)驗和教訓。對于醫(yī)院范圍的電子病歷系統(tǒng)，任何有權限的用戶都可以查看醫(yī)院內部所有的病歷數(shù)據(jù)，對于全國范圍的電子病歷系統(tǒng)，則任何有權限的用戶都可以查看全國所有的病歷數(shù)據(jù)。跨醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)可以全面共享檢查檢驗的結果，在規(guī)章制度的保證 下，一個醫(yī)院的醫(yī)生可以直接查看另一個醫(yī)院作出的檢查檢驗結果。這最大程度的避免了重復檢查檢驗。減少病人負擔，增加了大型檢查檢驗設備的利用效率，減少醫(yī)療資源的浪費。而且醫(yī)院可以減少購買檢查檢驗設備，節(jié)省經(jīng)費。 ? 遠程診療 :大范圍的電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享是普及遠程醫(yī)療的基礎。遠程醫(yī)療可分為應急遠程醫(yī)療和普通遠程醫(yī)療。應急遠程醫(yī)療就是當?shù)氐尼t(yī)療力量薄弱，遇到重大醫(yī)療問題而求救于地理上非常遙遠的大醫(yī)院。比如邊遠地區(qū)的小醫(yī)院接受了難于治療的病人，則可以通過電子病歷網(wǎng)絡向中心地區(qū)的大醫(yī)院請求技術支持。 普通的遠程醫(yī)療就是實 現(xiàn)約定的請