【正文】 呼吸內(nèi)科診療常規(guī)急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）簡稱上感，為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。主要病原體是病毒，少數(shù)是細(xì)菌?！九R床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)有以下類型：（一）普通感冒（mon cold）為病毒感染引起，俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。23天后鼻涕變稠。嚴(yán)重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。一般經(jīng)57天痊愈。（二）急性病毒性咽炎和喉炎臨床表現(xiàn)為咽癢和灼熱感。急性喉炎臨床表現(xiàn)為明顯聲嘶、講話困難、咽痛。（三）急性皰疹性咽峽炎多由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。查體可見咽部充血，軟愕、愕垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍，周圍伴紅暈。多發(fā)于夏季，多見于兒童，偶見于成人。（四）急性咽結(jié)膜炎主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程46天，多發(fā)于夏季，由游泳傳播，兒童多見。（五）急性咽扁桃體炎病原體多為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒，體溫可達(dá)39℃ 以上。查體可發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大、充血，表面有黃色膿性分泌物。有時伴有領(lǐng)下淋巴結(jié)腫大、壓痛，而肺部查體無異常體征?！鞠嚓P(guān)檢查】 血常規(guī) 扁桃體表面分泌物培養(yǎng)+藥敏 胸部X線攝片【并發(fā)癥】部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應(yīng)予警惕?！捐b別診斷】（一）過敏性鼻炎（二）流行性感冒（三）急性氣管，支氣管炎（四）急性傳染病前驅(qū)癥狀【治療】對癥處理為主，同時戒煙、注意休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染。（一）對癥治療臨床癥狀明顯者，予以市售感冒藥選一種服用。對乙酰氨基酚片 prn。（二）抗菌藥物治療除非有白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù)，可選用阿莫西林、頭孢氨芐、羅紅霉素等。（三）抗病毒藥物治療病程兩天以內(nèi)的早期患者使用。利巴韋林片 tid（四）中藥治療具有清熱解毒和抗病毒作用的中藥如板藍(lán)根等可選用。[附] 流行性感冒流行性感冒（influenza ，簡稱流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。起病急，高熱、頭痛、乏力、眼結(jié)膜炎和全身肌肉酸痛等中毒癥狀明顯，而呼吸道卡他癥狀輕微。主要通過接觸及空氣飛沫傳播。發(fā)病有季節(jié)性，北方常在冬季，而南方多在冬夏兩季，人群普遍易感?！静≡w】流感病毒屬正黏病毒科，為RNA 病毒。病毒表面有一層脂質(zhì)包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神經(jīng)氨酸酶構(gòu)成。根據(jù)核蛋白抗原性不同，可將流感病毒分為甲、乙、丙三型，再根據(jù)血凝素和神經(jīng)氨酸酶抗原性的差異甲型流感病毒又可分為不同亞型。甲型流感病毒常引起大流行?！九R床表現(xiàn)】分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型。潛伏期13天。有明顯的流行和暴發(fā)。急性起病，出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀。鼻咽部癥狀較輕?？捎惺秤麥p退，胃腸型者伴有腹痛、腹脹和腹瀉等消化道癥狀。肺炎型者表現(xiàn)為肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表現(xiàn)為全身毒血癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致循環(huán)衰竭?！鞠嚓P(guān)檢查】 血常規(guī) 呼吸道上皮細(xì)胞查流感病毒抗原陽性 胸部X線攝片。 【治療】流行性感冒的治療要點包括：1．隔離 對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離。2．對癥治療 同“上呼吸道感染”3．抗病毒治療 應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)使用。奧司他韋（oseltamivir），成人劑量每次75mg，每日2次，連服5天?；蛟敲醉f（zanimivir），每次5mg，每日兩次，連用5天。金剛烷胺成人劑量每日1002O0mg ，分2次口服，療程5天，可與上兩藥合用，但其副作用較多，腎功能受損者酌減劑量，有癲癰病史者忌用。4．支持治療 注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察、監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。急性氣管支氣管炎急性氣管支氣管炎（acute tracheobronchitis）是由生物、物理、化學(xué)刺激或過敏等因素引起的急性氣管支氣管黏膜炎癥。臨床癥狀主要為咳嗽和咳痰。常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣候突變時。也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽。伴支氣管痙攣時，可出現(xiàn)程度不等的胸悶氣促。（二）體征查體可無明顯陽性表現(xiàn)。也可以在兩肺聽到散在干、濕啰音，部位不固定，咳嗽后可減少或消失。【相關(guān)檢查】 血常規(guī) 痰培養(yǎng)+藥敏 胸部X線攝片 血清支原體抗體 血清衣原體抗體 【鑒別診斷】（一）流行性感冒（二）急性上呼吸道感染（三）其他 其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可表現(xiàn)為類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)檢查，以資鑒別?！局委煛浚ㄒ唬ΠY治療咳嗽無痰或少痰，右美沙芬、噴托維林（咳必清）、苯丙哌林（咳快好）?？人杂刑担}酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油提取物，也可霧化。支氣管痙攣時，茶堿類、β2受體激動劑等。（二）抗菌藥物治療有細(xì)菌感染證據(jù)時應(yīng)及時使用。可以首選新大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥物。多數(shù)患者口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可經(jīng)肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥，少數(shù)患者需要根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥。（三）一般治療多休息，多飲水，避免勞累。 肺部感染性疾病第一節(jié) 肺炎概述肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎?！痉诸悺糠窝卓砂唇馄省⒉∫蚧蚧疾…h(huán)境加以分類。（一）解剖分類1．大葉性（肺泡性） 部分肺段或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥。致病菌多為肺炎鏈球菌。X 線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。2．小葉性（支氣管性） 細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，肺下葉常受累。3．間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。（二）病因分類1．細(xì)菌性肺炎 如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。2．非典型病原體所致肺炎 如軍團菌、支原體和衣原體等。3．病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。4．肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。5．其他病原體所致肺炎 如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。6．理化因素所致的肺炎 如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化學(xué)性肺炎，或?qū)ξ牖騼?nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等。（三）患病環(huán)境分類目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗治療。1．社區(qū)獲得性肺炎（munity acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。④WBC＞10109/L或＜4109/L ，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。⑤胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP 常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。2．醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosoial pneumonia），是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于人院48 小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機相關(guān)性肺炎（veritilator associated pneumonia,VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）。其臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加上下列三個臨床征候中的兩個或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過38℃。②血白細(xì)胞增多或減少。③膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢。肺炎的診斷程序包括：（一）確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。胸部X線檢查可鑒別。其次，應(yīng)把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。肺炎常須與下列疾病鑒別：1．肺結(jié)核 肺結(jié)核多有全身中毒癥狀。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。2．肺癌 多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細(xì)胞計數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。經(jīng)過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。3．急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4．肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，呼吸困難較明顯。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D二聚體、CT肺動脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣／灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。5．非感染性肺部浸潤 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和肺血管炎等。（二）評估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。美國感染疾病學(xué)會／美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30 次／分；②氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙／定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）；⑥白細(xì)胞減少（WBC109/L）；⑦血小板減少（血小板＜109/L）；⑧低體溫（T36℃）；⑨低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。（三）確定病原體1．痰 咳痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。采集后在室溫下2小時內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個，白細(xì)胞＞25個，或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞＜1:，可作污染相對較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度妻107cfu/ml ，可以認(rèn)為是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105106cfu/ml連續(xù)兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。2．經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 受口咽部細(xì)菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)其濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是致病菌，低于此濃度者則多為污染菌。3．防污染樣本毛刷（protected specimen brush,PSB） 如所取標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。4．支氣管肺泡灌洗（bronchial alveolar lavage,BAL） 如灌洗液培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。5．血和胸腔積液培養(yǎng) 肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病菌?！救朐簷z查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查免疫九項血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）支原體抗體檢查痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗痰結(jié)核菌檢查心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）【治療】青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等，對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。 老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎用氟