【正文】 醫(yī)院感染 的預(yù)防與控制 制度 第一章 醫(yī)院感染管理培訓(xùn) 第一節(jié) 醫(yī)院感染專職人員院感知識(shí)培訓(xùn)制度 醫(yī)院感染管理專職人員按要求參加上級(jí)部門組織的有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)學(xué)習(xí)。 各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)，感染管理專職人員隨時(shí)加以業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 醫(yī)院感染管理專職人員培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容 ： （ 1）醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展 。 （ 2）《醫(yī)院感染管理辦法》 、 《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī) 范》 等國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn) 。 （ 3）臨床科室、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的特點(diǎn)、管理要點(diǎn)及控制措施 。 （ 4）醫(yī)院感染爆發(fā)流行的預(yù)防與控制 。 （ 5）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法 。 （ 6）抗感染藥物學(xué)、傳染病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容 。 專職人員培訓(xùn)后，針對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合本院實(shí)際，對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行傳達(dá)或培訓(xùn)。 第二節(jié) 全院醫(yī)護(hù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)制度 感染管理科負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)年度培訓(xùn)計(jì)劃，組織全院各級(jí)各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理在職教育。 全院培訓(xùn)計(jì)劃每季度一次，遇有醫(yī)院感染管理新形式及心得技術(shù)要求規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，隨時(shí)安排培訓(xùn)。 全院人員應(yīng)根據(jù)崗位工作要求，積極參加相應(yīng)的醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。 重點(diǎn)科室及臨床科室每季必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù) 學(xué) 習(xí)， 根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)計(jì)劃，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)及感染管理科定期檢查醫(yī)院其他人員的院感培訓(xùn)記錄。 培訓(xùn)目的： (l）有效地預(yù)防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護(hù)人員健康。 (2）提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識(shí)。 (3）更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識(shí)。 培訓(xùn)內(nèi)容： (l）有關(guān)衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度。 (2）醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (3）醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應(yīng)用。 (4）有關(guān)的新業(yè)務(wù)、新知識(shí)。 (5）正確洗手、采樣方法和注意事項(xiàng)。 (6）預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。 (7）參加各種學(xué)會(huì)和疾病控制中心舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 (8）醫(yī)療廢棄物的管理。 培訓(xùn)考核方法： 培訓(xùn)后通過試卷形式，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核。 第三節(jié) 新員工院感知識(shí)培訓(xùn)制度 培訓(xùn)要求： ⑴ 新分配來的人員和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，在上崗前應(yīng)接受醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)或考核不合格不得上崗。 ⑵ 院感科針對(duì)新進(jìn)員工崗位情況，制作相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容，保證院感知識(shí)崗前知曉率100%。 培訓(xùn)方式： 講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等形式，以講座為主。 培訓(xùn)內(nèi)容： ⑴ 國家有關(guān)醫(yī) 院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。 ⑵ 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)。 ⑶ 醫(yī)院感染定義 ⑷ 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)。 ⑸ 醫(yī)療廢物分類及管理。 ⑹ 消毒隔離知識(shí)。 ⑺ 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全防護(hù)。 （ 8） 傳染病分類及報(bào)告時(shí)限。 培訓(xùn)考核方法： 培訓(xùn)后通過試卷形式，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核。 第四節(jié) 工勤人員院感知識(shí)培訓(xùn)制度 培訓(xùn)對(duì)象： 醫(yī)院保潔人員及醫(yī)療廢物管理人員。 培訓(xùn)方式： 講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等，以講座為主。 培訓(xùn)內(nèi)容： ⑴ 保潔人員的崗位職責(zé)。 ⑵ 醫(yī)院保潔工 作的意義及重要性 。 ⑶ 手衛(wèi)生規(guī)范 。 ⑷ 醫(yī)療廢物管理。 ⑸ 了解傳染病的預(yù)防知識(shí)； ⑹ 清潔與污染的區(qū)別； ⑺ 簡(jiǎn)單的消毒、隔離方法； ⑻ 其他。 培訓(xùn)考核方法： 培訓(xùn)后通過試卷形式，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核。 第二章 重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 Ⅰ 、對(duì)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位進(jìn)行長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察收集和分析醫(yī)院在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防與控制與管理提供科學(xué)依據(jù)。 Ⅱ 、對(duì)重點(diǎn) 部門 和重點(diǎn) 部位 的醫(yī)院感染的管理，采取具體預(yù)防措施， 結(jié)合 我 院感染監(jiān)測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染時(shí)，按照醫(yī)院感染散發(fā)、暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度執(zhí)行。 Ⅲ 、對(duì)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染管理落實(shí)情況進(jìn)行定期或不定期督查，其督查內(nèi)容按我院《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》 執(zhí)行 。 重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 第一節(jié) 感染性疾病科 醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 按照《衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》要求，將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，設(shè)立感染性疾病科的傳染病分診點(diǎn)，其設(shè)置應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，建筑布局合理，標(biāo)識(shí)清 楚，工作流程明確，適用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。 嚴(yán)格遵循隔離預(yù)防基本原則和技術(shù)規(guī)范，在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，建立并落實(shí)感染性病科各項(xiàng)規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程。 提高對(duì)傳染病的篩查、預(yù)警、防控能力和診療水平。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》，制定預(yù)檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫(yī)師的工作職責(zé)，明確規(guī)定對(duì)來診的病人必須進(jìn)行傳染病預(yù)檢程序。從事傳染病預(yù)檢分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。 根據(jù)傳染性 非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢(shì)，加強(qiáng)特定傳染病的預(yù)檢分診工作。 接到衛(wèi)生部和 自治區(qū) 、市人民政府發(fā)布特定傳染病預(yù)警信息或者按照 旗 衛(wèi)生行政部門的要求，及時(shí)加強(qiáng)特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。必要時(shí)，設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的針對(duì)特定傳染病的預(yù)檢處，引導(dǎo)就診病人首先到預(yù)檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的普通科室就診。 經(jīng)預(yù)檢為傳染病病人或者 疑 似傳染病病人的，應(yīng)當(dāng)將病人分診至感染性疾病科或者分診點(diǎn)就診，同時(shí)對(duì)接診處采取必要的消毒措施。 對(duì)呼吸道 /特殊傳染病病人或者疑似病人， 我院 應(yīng)當(dāng)依 法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對(duì)病人的陪同人同和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察和其他必要的預(yù)防措施。 本 院不具備傳染病救治能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的上級(jí)醫(yī)院診治，并將病歷資料復(fù)印件轉(zhuǎn)至相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)診傳染病病人或疑似傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用專用車輛，用后及時(shí)消毒。 感染性疾病門診還應(yīng)達(dá)到以下要求： ⑴ 設(shè)置獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、呼吸道（發(fā)熱）、肝病和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間； ⑵ 各區(qū)應(yīng)配備必要的醫(yī)療、防護(hù) 設(shè)備和手衛(wèi)生設(shè)施，安裝非手觸式水龍頭。醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，必要時(shí)戴手套； ⑶ 安排專人負(fù)責(zé)做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静?，并?guī)范記錄內(nèi)容； ⑷ 根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的消毒隔離措施，為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。具體要求參照《醫(yī)院感染管理辦法》 。 ⑸ 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)診室通風(fēng)，常規(guī)每天 2 次對(duì)空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進(jìn)行清潔和消毒，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。 ⑹ 按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)范處置醫(yī)療廢物。 感 染性疾病病房還應(yīng)達(dá)到以下要求： ⑴ 感染性疾病病房的設(shè)置應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，與普通病房之間設(shè)隔離帶，病人在指定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，不得互串病房或隨意外出； ⑵ 內(nèi)部嚴(yán)格 “ 三區(qū) ” 、 “ 兩通道 ” ，不同區(qū)域之間必設(shè) “ 緩沖間 ” ，且應(yīng)標(biāo)識(shí)明確； ⑶ 嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，不同傳染病人應(yīng)分開安置，同類病人每間病室不超過 4 人，床間距不少于 米，疑似病人、具有高度傳染性或毒力強(qiáng)的菌株所致的感染病人單獨(dú)安置； ⑷ 隔離病室門口掛隔離標(biāo)志，入口應(yīng)設(shè)緩沖間，病室內(nèi)應(yīng)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，設(shè)獨(dú)立 衛(wèi)生間。并根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施； ⑸ 每一病室設(shè)專用隔離衣、體溫計(jì)、聽診器、抹布等，病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應(yīng)立即清洗消毒，出院、轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒； ⑹ 病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進(jìn)行有效封口后由專人密閉運(yùn)送。嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接、登記等工作 ； ⑺ 保持病室清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)通風(fēng)。常規(guī)每天 2 次對(duì)空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進(jìn)行清潔和消毒，遇污染時(shí)及時(shí)消毒； ⑻ 嚴(yán)格陪客、探視制度管理，一般情況下不設(shè)陪客、探視。必須 留陪時(shí)，應(yīng)由床位醫(yī)師簽署書面 “ 同意 ” 意見。陪客、探視者應(yīng)穿一次性鞋套，必要時(shí)穿隔離衣等。 第二節(jié) 門、急診 醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 急診科、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口。 根據(jù)本院實(shí)際制定門、急診醫(yī)院感染管理制度。 建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，應(yīng)指定到隔離診室就診，已被污染的區(qū)域應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。 保持各室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)；地面濕式清掃，診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應(yīng)每日濕抹 1 次，被血液、體液污染后及時(shí)擦洗和消毒；各種急診監(jiān)護(hù)儀器的表面應(yīng)每 日清潔，遇污染后及時(shí)清潔和消毒。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存。 一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。 使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄；根據(jù)規(guī)定定期對(duì)各類無菌物品的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，符合要求。 診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具（抹布、拖把等）定點(diǎn)放置，拖把標(biāo)志明顯，分別清洗消毒，不得交叉使用。 各診室應(yīng)配置適合的流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑 ，醫(yī)務(wù)人員操作前后均應(yīng)認(rèn)真洗手或手消毒。 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接登記等工作 。 第三節(jié) 病房 醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 根據(jù)本科室（病房）醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。 在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)住院病人實(shí)施監(jiān)控，監(jiān)控率達(dá) 100%。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，醫(yī)院感染漏報(bào)率二級(jí)醫(yī)院 ≤20% 、三級(jí)醫(yī)院≤10% ，一類切口手術(shù)部位感染率二、三級(jí)醫(yī)院 ≤% ，一級(jí)醫(yī)院 ≤1% ；對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí) 采取有效控制措施。 患者的安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。 病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清掃，遇污染即刻清掃和消毒。 病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時(shí)更換消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。 病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌 一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時(shí)消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒 處理。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存不得交叉使用。 治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布，拖把標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人、接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒。 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，