【正文】 醫(yī)院感染 的預防與控制 制度 第一章 醫(yī)院感染管理培訓 第一節(jié) 醫(yī)院感染專職人員院感知識培訓制度 醫(yī)院感染管理專職人員按要求參加上級部門組織的有關(guān)醫(yī)院感染的各項學習。 各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控人員應重點培訓，感染管理專職人員隨時加以業(yè)務指導。 醫(yī)院感染管理專職人員培訓重點內(nèi)容 ： （ 1）醫(yī)院感染管理的新進展 。 （ 2）《醫(yī)院感染管理辦法》 、 《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī) 范》 等國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、標準 。 （ 3）臨床科室、重點部門醫(yī)院感染的特點、管理要點及控制措施 。 （ 4）醫(yī)院感染爆發(fā)流行的預防與控制 。 （ 5）醫(yī)院感染監(jiān)測方法 。 （ 6）抗感染藥物學、傳染病學的相關(guān)內(nèi)容 。 專職人員培訓后，針對培訓內(nèi)容結(jié)合本院實際，對相關(guān)科室進行傳達或培訓。 第二節(jié) 全院醫(yī)護人員院感知識培訓制度 感染管理科負責制定醫(yī)院感染管理學習年度培訓計劃，組織全院各級各類人員進行醫(yī)院感染管理在職教育。 全院培訓計劃每季度一次，遇有醫(yī)院感染管理新形式及心得技術(shù)要求規(guī)范及標準，隨時安排培訓。 全院人員應根據(jù)崗位工作要求，積極參加相應的醫(yī)院感染管理知識的培訓、學習。 重點科室及臨床科室每季必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務 學 習， 根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，制定培訓計劃并落實計劃，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。 醫(yī)院感染管理委員會及感染管理科定期檢查醫(yī)院其他人員的院感培訓記錄。 培訓目的： (l）有效地預防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護人員健康。 (2）提高醫(yī)護人員預防意識。 (3）更新有關(guān)預防醫(yī)院感染的知識。 培訓內(nèi)容： (l）有關(guān)衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度。 (2）醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標準。 (3）醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應用。 (4）有關(guān)的新業(yè)務、新知識。 (5）正確洗手、采樣方法和注意事項。 (6）預防醫(yī)院感染的重要性。 (7）參加各種學會和疾病控制中心舉辦的業(yè)務培訓。 (8）醫(yī)療廢棄物的管理。 培訓考核方法： 培訓后通過試卷形式，對培訓內(nèi)容進行考核。 第三節(jié) 新員工院感知識培訓制度 培訓要求： ⑴ 新分配來的人員和進修、實習人員，在上崗前應接受醫(yī)院感染管理知識培訓，未經(jīng)培訓或考核不合格不得上崗。 ⑵ 院感科針對新進員工崗位情況，制作相應的培訓內(nèi)容，保證院感知識崗前知曉率100%。 培訓方式： 講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學習等形式，以講座為主。 培訓內(nèi)容： ⑴ 國家有關(guān)醫(yī) 院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標準等。 ⑵ 醫(yī)院感染診斷標準和流行病學。 ⑶ 醫(yī)院感染定義 ⑷ 手衛(wèi)生相關(guān)知識。 ⑸ 醫(yī)療廢物分類及管理。 ⑹ 消毒隔離知識。 ⑺ 醫(yī)務人員的職業(yè)安全防護。 （ 8） 傳染病分類及報告時限。 培訓考核方法： 培訓后通過試卷形式，對培訓內(nèi)容進行考核。 第四節(jié) 工勤人員院感知識培訓制度 培訓對象： 醫(yī)院保潔人員及醫(yī)療廢物管理人員。 培訓方式： 講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學習等，以講座為主。 培訓內(nèi)容： ⑴ 保潔人員的崗位職責。 ⑵ 醫(yī)院保潔工 作的意義及重要性 。 ⑶ 手衛(wèi)生規(guī)范 。 ⑷ 醫(yī)療廢物管理。 ⑸ 了解傳染病的預防知識； ⑹ 清潔與污染的區(qū)別； ⑺ 簡單的消毒、隔離方法； ⑻ 其他。 培訓考核方法： 培訓后通過試卷形式，對培訓內(nèi)容進行考核。 第二章 重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度 Ⅰ 、對重點部門和重點部位進行長期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察收集和分析醫(yī)院在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預防與控制與管理提供科學依據(jù)。 Ⅱ 、對重點 部門 和重點 部位 的醫(yī)院感染的管理，采取具體預防措施， 結(jié)合 我 院感染監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染時，按照醫(yī)院感染散發(fā)、暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度執(zhí)行。 Ⅲ 、對重點部門和重點部位的醫(yī)院感染管理落實情況進行定期或不定期督查，其督查內(nèi)容按我院《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準》 執(zhí)行 。 重點部門醫(yī)院感染預防與控制制度 第一節(jié) 感染性疾病科 醫(yī)院感染預防與控制制度 按照《衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知》要求，將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，設立感染性疾病科的傳染病分診點，其設置應相對獨立，建筑布局合理，標識清 楚，工作流程明確，適用標準預防。 嚴格遵循隔離預防基本原則和技術(shù)規(guī)范，在實施標準預防的基礎上，建立并落實感染性病科各項規(guī)章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程。 提高對傳染病的篩查、預警、防控能力和診療水平。按照《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法》，制定預檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫(yī)師的工作職責，明確規(guī)定對來診的病人必須進行傳染病預檢程序。從事傳染病預檢分診的醫(yī)務人員應當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。 根據(jù)傳染性 非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢，加強特定傳染病的預檢分診工作。 接到衛(wèi)生部和 自治區(qū) 、市人民政府發(fā)布特定傳染病預警信息或者按照 旗 衛(wèi)生行政部門的要求，及時加強特定傳染病的預檢、分診工作。必要時，設立相對獨立的針對特定傳染病的預檢處，引導就診病人首先到預檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。 經(jīng)預檢為傳染病病人或者 疑 似傳染病病人的，應當將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。 對呼吸道 /特殊傳染病病人或者疑似病人， 我院 應當依 法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人同和其他密切接觸人員采取醫(yī)學觀察和其他必要的預防措施。 本 院不具備傳染病救治能力時，應當及時將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的上級醫(yī)院診治，并將病歷資料復印件轉(zhuǎn)至相應的上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應當使用專用車輛，用后及時消毒。 感染性疾病門診還應達到以下要求： ⑴ 設置獨立的掛號收費室、呼吸道（發(fā)熱）、肝病和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間； ⑵ 各區(qū)應配備必要的醫(yī)療、防護 設備和手衛(wèi)生設施，安裝非手觸式水龍頭。醫(yī)護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，必要時戴手套； ⑶ 安排專人負責做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時、準確報告?zhèn)魅静?，并?guī)范記錄內(nèi)容； ⑷ 根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應的消毒隔離措施，為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。具體要求參照《醫(yī)院感染管理辦法》 。 ⑸ 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，加強診室通風，常規(guī)每天 2 次對空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒。 ⑹ 按照《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)范處置醫(yī)療廢物。 感 染性疾病病房還應達到以下要求： ⑴ 感染性疾病病房的設置應相對獨立，與普通病房之間設隔離帶，病人在指定區(qū)域內(nèi)活動，不得互串病房或隨意外出； ⑵ 內(nèi)部嚴格 “ 三區(qū) ” 、 “ 兩通道 ” ，不同區(qū)域之間必設 “ 緩沖間 ” ，且應標識明確； ⑶ 嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，不同傳染病人應分開安置，同類病人每間病室不超過 4 人，床間距不少于 米，疑似病人、具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人單獨安置； ⑷ 隔離病室門口掛隔離標志，入口應設緩沖間，病室內(nèi)應有流動水洗手設施，設獨立 衛(wèi)生間。并根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施； ⑸ 每一病室設專用隔離衣、體溫計、聽診器、抹布等，病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應立即清洗消毒，出院、轉(zhuǎn)院、死亡后應進行終末消毒； ⑹ 病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送。嚴格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接、登記等工作 ； ⑺ 保持病室清潔衛(wèi)生，加強通風。常規(guī)每天 2 次對空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒； ⑻ 嚴格陪客、探視制度管理，一般情況下不設陪客、探視。必須 留陪時，應由床位醫(yī)師簽署書面 “ 同意 ” 意見。陪客、探視者應穿一次性鞋套，必要時穿隔離衣等。 第二節(jié) 門、急診 醫(yī)院感染預防與控制制度 急診科、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口。 根據(jù)本院實際制定門、急診醫(yī)院感染管理制度。 建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，應指定到隔離診室就診，已被污染的區(qū)域應及時進行消毒處理。 保持各室空氣清新，定時開窗通風；地面濕式清掃，診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應每日濕抹 1 次，被血液、體液污染后及時擦洗和消毒；各種急診監(jiān)護儀器的表面應每 日清潔，遇污染后及時清潔和消毒。 嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應一人一用一消毒，干燥保存。 一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復使用。 使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄；根據(jù)規(guī)定定期對各類無菌物品的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，符合要求。 診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具（抹布、拖把等）定點放置，拖把標志明顯，分別清洗消毒，不得交叉使用。 各診室應配置適合的流動水洗手設施和手消毒劑 ，醫(yī)務人員操作前后均應認真洗手或手消毒。 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作 。 第三節(jié) 病房 醫(yī)院感染預防與控制制度 根據(jù)本科室（病房）醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。 在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，對住院病人實施監(jiān)控，監(jiān)控率達 100%。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報，醫(yī)院感染漏報率二級醫(yī)院 ≤20% 、三級醫(yī)院≤10% ，一類切口手術(shù)部位感染率二、三級醫(yī)院 ≤% ，一級醫(yī)院 ≤1% ；對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時 采取有效控制措施。 患者的安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。 病室內(nèi)應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，遇污染即刻清掃和消毒。 病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。 病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌 一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒 處理。 嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存不得交叉使用。 治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 配備流動水洗手設施，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒。 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，