【正文】 《溫病學(xué)》總論 中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室 周語平 第一章 緒 論 一、溫病學(xué)的研究對(duì)象和任務(wù) （一）溫病學(xué)的定義 溫病學(xué)是研究溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其預(yù)防和診治理論與方法的一門臨床學(xué)科 研究對(duì)象： 溫病 外感熱病 常見病、多發(fā)病 研究任務(wù)： 發(fā)生發(fā)展規(guī)律 －發(fā)生原因，發(fā)病機(jī)制，病理變化，傳變規(guī)律，預(yù)后轉(zhuǎn)歸 預(yù)防、診斷、治療 （二） 溫病學(xué)的學(xué)科性質(zhì) 中醫(yī)外感熱病學(xué)的一種學(xué)說 中醫(yī)的基礎(chǔ)理論學(xué)科 中醫(yī)原著課程 中醫(yī)臨床學(xué)科 第一章 緒論 （三） 溫病學(xué)的地位和價(jià)值 臨床常見病、多發(fā)病 發(fā)病急驟，發(fā)展迅速、變化較多、病情較重 在臨床疾病中占有重要地位 有著很高的理論價(jià)值和使用價(jià)值 是外感熱病學(xué)的重要組成部分，也是中醫(yī)學(xué)的重要分支，在脈因證治、理法方藥方面自成完整獨(dú)特的理論和證治體系，長期以來一直有效的指導(dǎo)著臨床實(shí)踐 第一章 緒論 （四） 溫病學(xué)的學(xué)科范圍 中醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程 范圍： 四時(shí)溫病 －風(fēng)溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥、伏暑等 兒科－麻疹、風(fēng)疹、奶疹、天花、水痘、白喉、百日咳、痄腮 五官：喉娥 內(nèi)科：瘧疾、疫毒痢、急黃、熱痹 絕大多數(shù) 感染性疾病和發(fā)熱性內(nèi)科疾病 第一章 緒論 二、溫病學(xué)的發(fā)展概況 （一）戰(zhàn)國 —唐代， 萌芽階段 《內(nèi)經(jīng)》 ? 病名 —“ 民乃厲 ” ， “ 溫病乃作 ” ? 病因 —“ 地氣遷，候乃大溫 ” ， “ 其病溫厲大行，遠(yuǎn)近咸若 ” ? 病機(jī) —“ 冬傷于寒，春必病溫 ” ? 證候 —“ 有病溫者，汗出輒復(fù)熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食 ” ? 治療 —“ 熱者寒之 ”“ 溫者清之 ” 藥用辛涼，咸寒、苦甘、苦燥、淡泄 ? 預(yù)后及預(yù)防 —“ 溫病虛甚死 ” ； “ 正氣存內(nèi)，邪不可干 ” ， “ 避其毒氣 ” 第一章 緒論 《難經(jīng) 五十八難》： “ 傷寒有五 ，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病 ” 《傷寒論》： 六經(jīng)辨證學(xué)說；治法方劑 王叔和《傷寒例》 時(shí)行之氣為病 說， “ 此非時(shí)之氣，是以一歲之中，長幼之病，每相似者，此時(shí)行之氣也 ” 。 溫病的資料積累時(shí)期，溫病仍屬于廣義傷寒之下，為溫病學(xué)發(fā)展的 萌芽階段 第一章 緒論 （二）宋 —元代， 成長階段 劉完素 《素問玄機(jī)原病式》、《宣明論方》、《素問病機(jī)氣宜保命集》 ? 創(chuàng)新論－ “ 六氣皆從火化 ” ， “ 六經(jīng)傳變皆是熱證 ” ? 立新法－ 即言傷寒為熱病，就只能按熱治，不能作寒醫(yī) ，并力主用寒涼藥治溫病，以 辛涼、清下 為治溫要法 ? 訂新方 －自創(chuàng) 涼膈散、雙解散、天水散 等清泄里熱，辛涼解表的兩解法方 ? 為寒涼派的代表 ， “ 熱病崇河間 ” ，溫病的開山之人 第一章 緒論 （三）明代、清代， 成熟階段 吳又可 《溫疫論》對(duì)溫疫 “ 精心窮理，格其所感之氣，所入之門，所受之處，及其傳變之體，平時(shí)所用歷驗(yàn)方法。 ” 創(chuàng)立 “ 癘氣 ” 病因?qū)W說 ，制定了新的治療方法，所著《溫疫論》為 首部溫病學(xué)專著 ，成為 溫疫學(xué)派 的代表性人物 ? 病因 —自然界里一種特異的致病物質(zhì) —癘氣（雜氣、戾氣） “ 溫疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感 ” ； “ 牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病。 ” 第一章 緒論 ? 侵入途徑 —認(rèn)為戾氣感人， 從口鼻而入 ，與傷寒之邪由表入里者不同 ? 病變部位 —認(rèn)為其內(nèi)不在臟腑，外不在體表經(jīng)絡(luò)，即 半表半里，膜原是也 ，伏于膜原之邪或外出于表，或入于里，有九傳之說 ? 治療 —以 驅(qū)邪為第一要義 ，法宜 疏利透達(dá) 膜原之邪，使其潰散，速離膜原，然后在依據(jù)證情，因證施方。自制 達(dá)原飲、三消飲 ? 預(yù)防 —提出了 膈離 預(yù)防的觀點(diǎn) 第一章 緒論 葉天士 《溫?zé)嵴摗? ? 闡述了溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律 。 “ 溫邪上受 ， 首先犯肺 ， 逆?zhèn)餍陌?” ? 創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng) ， 作為溫病診治的依據(jù) 。 “ 衛(wèi)之后 ， 方言氣 ， 營之后 ， 方言血 ” ? 豐富了診斷學(xué)內(nèi)容－辨舌驗(yàn)齒 ， 辨斑疹白陪 ? 提出了溫病治療大法 ， “ 在衛(wèi)汗之可也 ， 到氣才可清氣 ， 入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣 ， 入血就恐耗血?jiǎng)友?， 直須涼血散血 ” ? 留下了豐富的診療經(jīng)驗(yàn) 《 臨證指南醫(yī)案 》 ? 為溫?zé)釋W(xué)派的代表人物 。 “溫?zé)岽髱?” 第一章 緒論 薛生白 《濕熱條辨》 對(duì)濕熱病的病因，證候，病機(jī)及診治法則進(jìn)行了專門研究，有獨(dú)到見解 ? 濕熱證提綱： “ 濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白或黃，口渴不引飲 ” ? 濕熱證病理： “ 濕熱病邪自口入，直趨中道，病屬陽明，太陰經(jīng)者居多 ” ? 濕邪在表者當(dāng) 芳化宣透 ，對(duì)于濕邪入里者，應(yīng) 三焦分治 ? 為濕熱學(xué)派的代表人物 第一章 緒論 吳鞠通 《溫病條辨》 ? 集溫病學(xué)之大成 ? 創(chuàng)立 三焦辨證 體系 以三焦定位分期為經(jīng)，以衛(wèi)氣營血測(cè)機(jī)辨證為緯，以輕、平、重分治三焦。 “ 治上焦如羽（非輕不舉），治中焦如衡（非平不安），治下焦如權(quán)（非重不沉） ” ? 重視病名規(guī)范，病證結(jié)合論治 ? 總結(jié)出了許多療效可靠的治溫方劑 第一章 緒論 王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》；雷少逸《時(shí)病論》；俞根初《通俗傷寒論》；柳寶詒《溫?zé)岱暝础? （四）中華人民共和國成立以來 溫病學(xué)的理論和經(jīng)驗(yàn)被廣泛運(yùn)用于臨床，并取得了顯著療效 對(duì)溫病學(xué)的基礎(chǔ)理論作了進(jìn)一步的深入探討，其理論逐漸趨向規(guī)范 結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究，不斷取得成果 溫病治法和方劑研究取得了較多成果 繼承發(fā)掘工作 第一章 緒論 三、溫病學(xué)的主要內(nèi)容和學(xué)習(xí)方法 主要內(nèi)容 ? 總論 —溫病理論?；A(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能。主要介紹溫病學(xué)和溫病的概念、病因與發(fā)病、溫病辨證、常用診法、防治方法 ? 各論 —溫病證治。常見溫病具體證治，病因病機(jī)、診斷和鑒別診斷、辨證論治、對(duì)癥處理、預(yù)防與調(diào)攝 ? 附篇 —參考原著。葉天士《溫?zé)嵴摗?、薛生白《濕熱病篇? 第一章 緒論 學(xué)習(xí)方法 ? 正確對(duì)待和處理繼承與發(fā)展、中醫(yī)與西醫(yī)、理論與實(shí)踐的關(guān)系 ? 學(xué)好溫病學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，也要重視臨床實(shí)踐 ? 系統(tǒng)掌握溫病學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，做到概念明確，理論熟悉，熟練掌握常見診法和治法的技能 ? 注意教材內(nèi)容之間的聯(lián)系和比較 第一章 緒論 第二章 溫病的特點(diǎn)、范圍和分類 一、溫病的概念 溫病是由 溫邪 引起的以 發(fā)熱 為主癥，具有 熱象偏重 、 易化燥傷陰 等特點(diǎn)的一類 急性外感熱病 ? 主因－外感溫邪 ? 主癥－發(fā)熱 ? 證候特點(diǎn)－熱象偏重 ? 病機(jī)特點(diǎn)－易化燥傷陰 ? 多種外感熱病的總稱 二、溫病的特點(diǎn) （一）有特異的致病因素 ——溫邪 葉天士《溫?zé)嵴摗罚?“ 溫邪上受，首先犯肺 ” 溫邪的特異性主要表現(xiàn)在 ? 從外感受 ? 溫?zé)嵝再|(zhì) 溫邪是一種具有特異性的致病因素，不應(yīng)把它看作單純的自然界的氣候變化 第二章 溫病的特點(diǎn)、范圍和分類 （二） 傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性 1．有傳染性 大多數(shù)溫病可以通過各種途徑在人群中傳播，具有一定的傳染性 《素問 刺法論》： “ 五疫之至，皆相染易 ” 、“ 易者，移也 ” 吳又可《溫疫論》： “ 疫氣盛行，所患者重，最能傳染 ” ， “ 邪之所著，有天受，有傳染 ” 傳染性不是溫病最基本的特征 第二章 溫病的特點(diǎn)、范圍和分類 2．有流行性 在一定條件下可以造成人群中的連續(xù)傳播，引起在同一時(shí)期內(nèi)同一疾病在一定范圍內(nèi)的蔓延 王叔和《傷寒例》： “ 是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時(shí)行之氣也。 ” 龐安?！秱偛≌摗罚?“ 天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家 ” 流行性有大小之別？與病邪本身的性質(zhì)、自然和社會(huì)因素有關(guān) 第二章 溫病的特點(diǎn)、范圍和分類 3．有季節(jié)性 某個(gè)季節(jié)容易發(fā)生某種溫?。?“ 四時(shí)溫病 ” ? 四時(shí)的氣候變化 ? 不同季節(jié)人體的反應(yīng)狀態(tài) 4．有地域性 某種溫病在某一地域較為多見，而在其它地域則少見或不見 葉天士《溫?zé)嵴摗罚?“ 吾吳濕邪害人最廣 ” ? 地理環(huán)境、氣候條件、生活習(xí)慣、衛(wèi)生條件影響溫邪的形成和傳播 第二章 溫病的特點(diǎn)、范圍和分類 （三）病理演變有一定的規(guī)律性 1．有一定的發(fā)展趨向和過程 ? 由表傳里、由淺入深、由輕到重、由實(shí)致虛 2．有一定的病理演變規(guī)律 ? 當(dāng)溫邪作用于人體后，主要表現(xiàn)為人體衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑的 功能失調(diào) 和 實(shí)質(zhì)損害 ? 在溫病前期階段多以機(jī)體功能失調(diào)為主 ? 病情嚴(yán)重或發(fā)展至后期，侵犯營血、下焦，則有明顯的實(shí)質(zhì)損害，尤其可引起陰液耗傷，甚則導(dǎo)致陰竭陽脫 第二章 溫病的特點(diǎn)、范圍和分類 （四）臨床表現(xiàn)有其特殊性 1．發(fā)病、傳變： “急”、“猛”、“快”、“多” 2．發(fā)熱為主癥，熱象偏重 3．易化燥傷陰， 吳鞠通： “ 溫?zé)幔栃耙?，陽盛傷人之陰?” 4．易內(nèi)陷生變－病邪較盛，正氣不敵，病邪可以內(nèi)陷而發(fā)生各種變證、危證 ? 邪入營血－熱盛動(dòng)血 ? 邪陷厥陰－動(dòng)風(fēng)痙厥或閉竅神昏譫語 ? 邪陷正脫－氣陰外脫、陽氣外脫或內(nèi)閉外脫 第二章 溫病的特點(diǎn)、范圍和分類 三、溫病的范圍和分類 （一）溫病的范圍 溫病的范圍逐步擴(kuò)大，包括的病種越來越廣泛 教材中所討論的溫病是以四時(shí)溫病為主 溫病的命名主要是根據(jù)其發(fā)病季節(jié)、四時(shí)主氣或病候特點(diǎn)而確立的 ? 根據(jù)發(fā)病季節(jié)命名－春溫、冬溫 ? 按四時(shí)主氣命名－風(fēng)溫、暑溫、濕溫，秋燥 ? 以其臨床特點(diǎn)命名－大頭瘟、爛喉痧、伏暑 第二章 溫病的特點(diǎn)、范圍和分類 （二）溫病的分類 1．按病證性質(zhì)是否 兼濕 分類 溫?zé)犷?－風(fēng)溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等 濕熱類 －濕溫、伏暑以及暑溫中的夾濕病證 2．按發(fā)病初起是否 見里熱證 分類 新感類 －初起病發(fā)于表，以 表熱證為主 的一類溫??； 臨床見證 與當(dāng)時(shí)的 主氣 致病特點(diǎn)相 一致如風(fēng)溫、秋燥、冬溫 伏邪類 －初起病發(fā)于里，以里熱證為主的一類溫病，如春溫、伏暑等 第二章 溫病的特點(diǎn)、范圍和分類 溫?zé)嵝詼夭? 濕熱性溫病 病邪性質(zhì) 溫?zé)嵝再|(zhì) 濕熱性質(zhì) 初起病位 多為肺衛(wèi)，或氣分、營分 多為脾胃或肌膚 起病特點(diǎn) 較急，熱象較著 較緩，熱象不顯 傳 變 較快 較慢，但化燥化火后傳變較快 病 程 較短 纏綿難愈，病程長 轉(zhuǎn) 歸 易傷陰津 易傷陽氣，化燥后也傷陰液 病 種 風(fēng)溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧 濕溫、伏暑 三、溫病與傷寒 （一）二者在概念上的關(guān)系 1．傷寒有廣義和狹義之分 廣義傷寒包括的范圍極廣，可以作為一切外感熱病的總稱。即凡由外邪引起的急性熱病概可稱為傷寒 《素問 熱論》： “ 今夫熱病者，皆傷寒之類也 ” 《難經(jīng) 五十八難》： “ 傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病 ” 第二章 溫病的特點(diǎn)、范圍和分類 2．溫病隸屬于廣義傷寒，有別于狹義傷寒 溫病與狹義傷寒是并列關(guān)系 （二）溫病與狹義傷寒的區(qū)別 四、溫病與溫疫 (一）溫疫的含義 1．疫的概念 是指一種有強(qiáng)烈傳染性并能引起較大范圍流行的一類疾病 《說文》： “ 疫，民皆病也 ” ?！稖匾哒摗罚骸?疫氣盛行，所患者重，最能傳染 ” 第二章 溫病的特點(diǎn)、范圍和分類 風(fēng)溫 傷寒 病 因 風(fēng)熱病部 風(fēng)寒病邪 病機(jī)特點(diǎn) 邪犯肺衛(wèi)，繼則致肺胃熱盛，終易傷陰 病初為寒束于表，繼則表寒化熱傳里，終易傷陽 初起證候 表熱證：發(fā)熱重，惡寒輕，口渴，咳嗽痰粘，咽喉疼痛，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)