【正文】 附錄 A: 單位工程質(zhì)量驗(yàn)收與評(píng)定記錄表 Q/CSG 表 91 電纜線路工程 單位工程質(zhì)量驗(yàn)收與評(píng)定記錄表 工程編號(hào)： Q/CSG 表 91 項(xiàng)目名稱 單位工程名稱 建設(shè)單位 設(shè)計(jì)單位 開工日期 施工單位 監(jiān)理單位 竣工日期 序號(hào) 項(xiàng)目 驗(yàn)收內(nèi)容 業(yè)主項(xiàng) 目部核查意見 啟委會(huì) 驗(yàn)收組抽查意見 1 分部工程質(zhì)量驗(yàn)收結(jié) 果統(tǒng)計(jì) 分部工程名稱 驗(yàn)收結(jié)論 電纜線路土建分部工程 電纜線路安裝分部工程 驗(yàn)收結(jié)果 應(yīng)核查分部工程數(shù) 實(shí)核查分部工程數(shù) 符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)要求的分部工程數(shù) 2 質(zhì)量控制資料核查 出廠證件及試驗(yàn)資料 出廠合格證材料設(shè)備質(zhì)量證明 試驗(yàn)和檢測(cè)報(bào)告 線路參數(shù)測(cè)試報(bào)告 主要技 術(shù)資料 及施工 記錄 施工圖紙及圖紙會(huì)檢紀(jì)要和設(shè)計(jì)變更文件 施工、檢驗(yàn)及安 裝記錄 分項(xiàng)、分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄 分部工程驗(yàn)收消缺整改記錄 隱蔽工程驗(yàn)收記錄 監(jiān)理過程控制資料 WHS 質(zhì)量控制記錄 監(jiān)理旁站記錄 監(jiān)理初檢消缺整改記錄 核查結(jié)果 應(yīng)核查資料項(xiàng)數(shù) 實(shí)核查資料項(xiàng)數(shù) 符合標(biāo)準(zhǔn)要求項(xiàng)數(shù) 3 安全和主要功能抽查 接地電阻抽查 檢查結(jié)果： 電纜溝排水抽查 電纜絕緣性能抽查 抽查結(jié) 果 應(yīng)核查功能項(xiàng)數(shù) 實(shí)核查功能項(xiàng)數(shù) 符合標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)要求功能項(xiàng)數(shù) 4 觀感質(zhì)量驗(yàn)收 電纜及其地面路徑標(biāo)識(shí)檢查 電纜溝、管外觀檢查 電纜 橋架、支架安裝、電纜敷設(shè)及 附件安裝工藝檢查 接地裝置外觀檢查 驗(yàn)收結(jié)果 應(yīng)驗(yàn)收項(xiàng)數(shù) 實(shí)驗(yàn)收項(xiàng)數(shù) 符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)要求項(xiàng)數(shù) 5 業(yè)主項(xiàng)目部綜合驗(yàn)收結(jié)論： 啟委會(huì)驗(yàn)收組綜合驗(yàn)收結(jié)論： 6 評(píng)定結(jié)論： 參加驗(yàn)收單位 施工單位 監(jiān)理單位 設(shè)計(jì)單位 業(yè)主項(xiàng)目部 啟委會(huì)驗(yàn)收組 （公章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 （公章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 （公章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 （公章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 （簽字） 驗(yàn)收組負(fù)責(zé)人： 年 月 日 備注： ：符合要求的檢查項(xiàng)打“√”，不符合要求的檢查項(xiàng)打“”，未檢查項(xiàng)打 “/”； “優(yōu)良” 或“合格”； 、設(shè)計(jì)、施工單位等單 位參加的驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后，移交給啟委會(huì)驗(yàn)收組組織相關(guān)單位進(jìn)行投產(chǎn)前的啟動(dòng)驗(yàn)收。 附錄 B: 分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 Q/CSG 表 92 分部（子分部）工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄 工程編號(hào)： Q/CSG 表 92 單位（子單位）工程名稱 施工單位 單位全稱，并與合同名稱一 致 技術(shù)部門負(fù)責(zé)人 質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人 分包單位 單位全稱，并與合同名稱一 致 分包單位負(fù)責(zé)人 分 包技術(shù)負(fù)責(zé)人 序號(hào) 子分部（分項(xiàng)）工程名稱 子分部（分項(xiàng)）工程數(shù) 驗(yàn)收結(jié)論 備注 1 合格或不合格 2 3 4 應(yīng)有資料 份 實(shí)有資料 份 資料核查結(jié)論 核查合格或核查不合格 安全和功能檢驗(yàn)（檢測(cè)）結(jié)果 合格或不合格 觀感質(zhì)量驗(yàn)收（綜合評(píng)價(jià)） 好、一般或差 監(jiān)理單位驗(yàn)收意見： 經(jīng)檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)缺陷 驗(yàn) 收單 位 質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論 簽字 分包單位 自檢合格 年 月 日 施工單位 自檢合格 年 月 日 勘察單 位 年 月 日 設(shè)計(jì)單位 年 月 日 監(jiān)理單位 驗(yàn)收合格或驗(yàn)收不合格 年 月 日 業(yè)主項(xiàng)目部 年 月 日 注：勘察單位應(yīng)參加地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收，其它分部可不參加。 附錄 C: 分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 Q/CSG 表 93 分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄 工程編號(hào)： Q/CSG 表 93 單位（子單位） 工程名稱 應(yīng)按照經(jīng)過審批后《質(zhì)量驗(yàn)收與評(píng)定范圍表》中的規(guī)定名稱填 寫，不得隨意更改。 分部（子分部）工程名稱 應(yīng)按照經(jīng)過審批后《質(zhì)量驗(yàn)收與評(píng)定范圍表》中的規(guī)定名稱填寫，不得隨意更改。 檢驗(yàn)批數(shù) 該分項(xiàng)工程所含檢驗(yàn)批的數(shù)量 施工單位 單位全稱，并與合同名 稱一致。 項(xiàng)目經(jīng)理 合同中指定的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 項(xiàng)目技術(shù) 負(fù)責(zé)人 分包單位 單位全稱，并與合同名 稱一致 分包單位 負(fù)責(zé)人 分包項(xiàng)目經(jīng)理 合同中指定的 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 序號(hào) 檢驗(yàn)批名稱 檢驗(yàn)批數(shù) 驗(yàn)收結(jié)論 備注 質(zhì)量驗(yàn)收與評(píng)定范圍劃分表的檢驗(yàn)批名稱或標(biāo)準(zhǔn)中沒有而實(shí)際增加的檢驗(yàn)批名稱填寫。 合格或 不合格 監(jiān)理單位驗(yàn)收意見： 經(jīng)檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)缺陷 驗(yàn)收單位 質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論 簽 名 班 組 自檢合格 班組長(zhǎng)簽字 年 月 日 項(xiàng) 目 部 自檢合格 施工隊(duì)長(zhǎng)或施工員 年 月 日 施工單位 自檢合格 項(xiàng)目部質(zhì)量檢查員 年 月 日 監(jiān) 理 驗(yàn)收合格或驗(yàn)收不合格 專業(yè)監(jiān)理工程師 年 月 日 附錄 D: 檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 【 W167】 Q/CSG 表 路徑復(fù)測(cè) 質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 工 程編號(hào)： Q/CSG 表 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱 分項(xiàng)工程名稱 驗(yàn)收部位 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 分包單位 分包項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（或規(guī)范）名稱及編號(hào) 施工質(zhì)量檢驗(yàn)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定 施工單位自檢記錄 監(jiān)理單位 驗(yàn)收記錄 主 控 項(xiàng) 目 1 電纜走廊上方種有喬木或建有違章建筑。 應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求 2 電 纜線路是否在法人紅線范圍內(nèi)。 應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求 3 有無(wú)平行敷設(shè)的燃?xì)饧捌渌艿馈? 應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求和現(xiàn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定 4 其它管道交叉間距需滿足設(shè)計(jì)要求。 應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求和現(xiàn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定 5 過度工井、接頭工井坐標(biāo) 應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求 一 般 項(xiàng) 目 1 地面高程 應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求 驗(yàn)收單位 質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論 簽 名 班 組 年 月 日 施 工 隊(duì) 年 月 日 項(xiàng) 目 部 年 月 日 監(jiān) 理 年 月 日 【 H091】 Q/CSG 表 土方開挖工程 檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 工程編號(hào)： Q/CSG 表 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱 分項(xiàng)工程名稱 驗(yàn)收部位 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 分包單位 分包項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（或規(guī)范）名稱及編號(hào) 施工質(zhì)量檢驗(yàn)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定 施工單位自檢記錄 監(jiān)理單位 驗(yàn)收記錄 主 控 項(xiàng) 目 1 基底土性 應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求 2 邊坡、表面坡度 應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求和現(xiàn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定 3 標(biāo)高偏差 0～ ?50(0～ ?45) mm 4 寬度（由設(shè)計(jì)中心線向兩邊量）偏差 +200 ～ ?50(+150 ～?45) mm 一 般 項(xiàng) 目 1 表面平整度 ≤ 20(18) mm 驗(yàn)收單位 質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論 簽 名 班 組 年 月 日 施 工 隊(duì) 年 月 日 項(xiàng) 目 部 年 月 日 監(jiān) 理 年 月 日 【 H092】 Q/CSG 表 土方回填工程 檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 工程編號(hào)： Q/CSG 表 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱 分項(xiàng)工程名稱 驗(yàn)收部位 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 分包單位 分包項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（或規(guī)范）名稱及編號(hào) 施工質(zhì)量檢驗(yàn)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定 施工單 位自檢記錄 監(jiān)理單位 驗(yàn)收記錄 主 控 項(xiàng) 目 1 基底處理 必須符合設(shè)計(jì)要求和現(xiàn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定 2 分層壓實(shí)系數(shù) 必須符合設(shè)計(jì)要求 3 邊坡坡度 應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求和現(xiàn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及施工技術(shù)措施規(guī)定 4 標(biāo)高偏差 0～ ?50(0～ ?45) mm 一 般 項(xiàng) 目 1 回填土料 應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求 2 分層厚度及含水量 應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求 3 表面平整度 ≤ 20(15) mm 驗(yàn)收單位 質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論 簽 名 班 組 年 月 日 施 工 隊(duì) 年 月 日 項(xiàng) 目 部 年 月 日 監(jiān) 理 年 月 日 【 H093】 Q/CSG 表 砂和砂石地基工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 工程編號(hào)： Q/CSG 表 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 分項(xiàng)工程名稱 驗(yàn)收部位 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 分包單位 分包項(xiàng)目 經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（或規(guī)范）名稱及編號(hào) 施工質(zhì)量檢驗(yàn)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定 施工單位自檢記錄 監(jiān)理單位 驗(yàn)收記錄 主控項(xiàng)目 1 地基承載力☆ 必須符合設(shè)計(jì)要求 2 配合比 必須符合設(shè)計(jì)要求 3 壓實(shí)系數(shù) 必須符合設(shè)計(jì)要求 一般項(xiàng)目 1 砂石料有機(jī)質(zhì)含量 ≤ 5％ 2 砂石料含泥量 ≤ 5％ 3 含水量偏差（與最優(yōu)含水量比較） 177。 2％ 4 石粒粒徑 ≤ 100 mm 5 分層厚度偏差 （ 與設(shè)計(jì)要求比較） 177。 50(45) mm 6 頂面標(biāo)高偏差 177。 15(10) mm 7 表面平整度 ≤ 20(15) mm 8 基坑幾何尺寸 應(yīng)大于或等于設(shè)計(jì)值 驗(yàn)收單位 質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論 簽 名 班 組 年 月 日 施 工 隊(duì) 年 月 日 項(xiàng) 目 部 年 月 日 監(jiān) 理 年 月 日 【 H094】 Q/CSG 表 水泥土攪拌樁地基工程 檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 工程編號(hào)： Q