【正文】 1 第一部分 院前急救病歷管理規(guī)范 第一章 灌南縣 院前急救 病歷 書寫基本規(guī)范 第一 節(jié) 基本要求 第一條 院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄。 第二條 院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場(chǎng)通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場(chǎng)救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第三條 院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、重點(diǎn)突出 。 第四條 院前急救病歷 應(yīng)當(dāng) 使用藍(lán)、黑色 墨水筆 或 簽字筆 書寫。 第五 條 院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順， 標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、 涂 等方法掩蓋或除去原來的字跡。 第七條 院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。 第八條 上 級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的 病歷 的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持記錄清楚、可辨。 第九條 急救 醫(yī)生必須在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)完成 急救病歷并上交 保存。 第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如 特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng) 由 其法定代理人簽字；患者因病無法簽字 2 時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字 ； 沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄，患者無近親屬 的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。 第二 節(jié) 基本 內(nèi)容 第十一條 院前急救病歷的基本內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸、完成病歷的時(shí)間和簽字。病人交接情況記錄可作為附頁。 第十二條 一般 項(xiàng)目 包括病人基本資料、急救時(shí)間記錄 。 病人基本資料包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè) 、 國(guó)籍 （ 可根據(jù)需要添加） 、 單位或住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史；急救時(shí)間記錄包括出車時(shí)間、到達(dá)病人身邊時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、病歷完成時(shí)間。 所有時(shí)間記錄應(yīng)當(dāng)具 體到分鐘。 第十三條 病情記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查 結(jié)果 、初步 診斷 。 第十四條 救治記錄：包括時(shí)間、生命體征和病情的變化、救治措施 。 第十五條 出診結(jié)果及急救 轉(zhuǎn)歸 ：出診結(jié)果包含現(xiàn)場(chǎng)救治、送往醫(yī)院、轉(zhuǎn)院、拒絕治療；急救 轉(zhuǎn)歸 根據(jù)基本生命體征和神志變化判斷有效、無變化、加重、死亡（現(xiàn)場(chǎng)、途中）。 第十六條 簽名：出診醫(yī)護(hù)人員簽名。 第三 節(jié) 其他院前急救文書 第十七條 院前病情告知書是指急救醫(yī)生在急救現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)送途中根據(jù)檢查結(jié)果向患者告知病情及 計(jì)劃實(shí)施的急救措施的書面記錄，內(nèi)容包括病危通知、擬進(jìn)行的特殊檢查治療、搬運(yùn)、轉(zhuǎn)送過程中存在的 3 風(fēng)險(xiǎn)、擬送往的醫(yī)院、患者意愿、患者簽 名 、告知人簽 名 。 第十八條 院前急救特殊檢查、治療同意書是指在院前實(shí)施特殊檢查、治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知特殊檢查、治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、治療項(xiàng)目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、治療的含義依照 1994年 8月 29 日衛(wèi)生部令第 35 號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第 88 條。 第十九條 院前院內(nèi)交接 記錄由院前急救醫(yī)生在轉(zhuǎn) 送 病人到達(dá)接診醫(yī)院后書寫，是對(duì)患者院前急救階段病情、診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的 記 錄。院前院內(nèi)交接記錄包括交接病人時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、主訴、初步 診斷 、治療情況摘要、交接時(shí)生命體征記錄、交 診 接診醫(yī)務(wù)人員簽 名 。 第二章 灌南縣院前急救病歷管理規(guī)定 第一條 為了加強(qiáng)院前急救病歷管理，保證記錄資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，制定本規(guī)定。 第二條 院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前急救醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、 圖表等資料的記錄。 第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立急救記錄管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)院前急救病歷的保存與管理。 第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格管理記錄，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、 銷毀、竊取、搶奪院前急救病歷。 第五條 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。 4 因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部 門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。 第六條 院前急救病歷應(yīng)進(jìn)行編號(hào)管 理，標(biāo)記頁碼。 第七條 急救醫(yī)生必須在搶救完成后 6 小時(shí)內(nèi)將本班次全部院前急救病歷交本單位專門部門管理。 第八條 院前急救病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離時(shí)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制院前急救病歷資料的申請(qǐng)； （ — ）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近親屬或其代理人； （三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)； 第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)＃妫┞毴藛T負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制院前急救病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下 列要求提供有關(guān)證明材料： （ — ）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明； （二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； （三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料； （四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； （五）申請(qǐng)人為 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死 5 亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有 規(guī)定的除外。 第十一條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制院前急救病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的院前急救病歷資料包括：院前急救病情告知書、院前 院內(nèi)交接記錄單。院前急救病歷原則上只提供給公安、司法機(jī)關(guān)辦理案件需要。 第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制院前急救病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成院前急救病歷后予以提供。 第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制院前急救病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管院前急救病歷的部門（人員），將需要復(fù)印或復(fù)制的記錄資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的院前急救病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制院前急救病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)＃妫┞毴藛T應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存院前急救病歷。 封存的院前急救病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。 封存的院前急救病歷可以是復(fù)印件。 第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)院前急救病歷檔案的保存時(shí)間自患者急救之日起不少于 15 年 。 第十八條 本規(guī)定由灌南縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。 6 第二部分 院前急救診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范 第一章急救技 術(shù)操作 — 、心肺復(fù)蘇術(shù) 適應(yīng)證：任何原因引起的心臟驟停 。 操作步驟：迅速使患者仰臥于硬板床上或地面，撤掉枕頭、清除口鼻、咽喉內(nèi)異物后，立即開始下列操作： 使頸部彎曲消失，并使舌根部抬起，離開咽后壁，解除上呼吸道梗阻。可選用下列方法： (1)仰頭提頦法：搶救者站或 跪 于患者一側(cè)，一手食、中指放在患者頦部骨性部分，向上提起。同時(shí)，另一手小魚際放在患者前額，并向下壓。 (2)仰頭抬頸法：搶救者站或 跪 于患者一側(cè)，一手放在患者頸后部，向上提起。同時(shí)，另一手小魚際放在患者前額，并向下壓。 (3)提頜法：搶 救者站于患者頭頂端，雙手食、中指分別固定患者兩側(cè)下頜角，向上抬頜。 (4)仰頭舉頸法：搶救者站于患者一側(cè)，一手拇指與食、中指分別置于患者兩側(cè)下頜角，向上抬舉下頜。同時(shí)，另一手小魚際放在患者前額，并向下壓。 以上四種方法，均必須使頭部充分后仰，使下頜角與耳垂連線和身體水平面呈 90 度角即可。動(dòng)作不可過猛，以免損傷或加重?fù)p傷頸椎 ，推薦使用 (1)、 (4)兩種方法。 ： 打開氣道后，經(jīng)檢查證實(shí)無自主呼吸 ， 立即用放在患者前額的手 7 的拇、食指捏緊雙側(cè)鼻孔。深吸氣后，用嘴嚴(yán)密包繞患者的嘴，勿使漏氣。首次連續(xù)向 患者肺內(nèi)吹氣兩次。每次吹氣后，松開緊捏鼻孔的手指，使患者呼出氣體。同時(shí)，必須觀察其胸廓是否起伏。成人吹氣量 500～ 600m1／次，以患者胸部輕輕隆起為適度。 12 次／分 。 ： （ 1）按壓部位：站或 跪 在患者身體一側(cè)。用一手中、食指并攏，中指沿?fù)尵日咭粋?cè)的肋弓下緣向上滑動(dòng)，至胸骨體與劍突交界處。另一手掌根部大魚際外側(cè)緊貼前一手食指、掌根部置于胸骨上，即胸骨下 1／ 3 處。并使掌根長(zhǎng)軸與胸骨長(zhǎng)軸平行，而手指與掌心均應(yīng)抬起，不得貼附于胸壁。另一手掌重疊其上，雙手手指可交叉在一起。 （ 2）按壓姿勢(shì)：兩臂伸直 ，肘關(guān)節(jié)不得彎曲，雙肩正對(duì)患者胸骨上方，利用上體的重量垂直向下按壓胸骨，深度達(dá) 4～ 5cm。放松時(shí)，掌根不得離開胸壁。 （ 3）按壓頻率：成人 100 次／分鐘左右。按壓與放松時(shí)間的比率為 1： 1。按壓應(yīng)穩(wěn)定而有規(guī)律地進(jìn)行，不得間斷，不得猛壓猛抬。 （ 4）按壓與吹氣比率：?jiǎn)稳撕碗p人搶救均為 30： 2。 （ 5） 如因診斷或搶救需要時(shí)，必須中斷按壓，時(shí)間不得超過 5秒 鐘 。 二、電除顫／電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù) （一）電除顫術(shù) 適 應(yīng) 證 ： 適用于心臟驟停、心室顫動(dòng)的搶救治療。 操作步驟 。 ，放置口咽管或氣管插管，人工 呼吸。 器 的同時(shí)，給予持續(xù)胸外心臟按壓。 ，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。 8 器 設(shè)置為非同步狀態(tài)。 單向波除顫儀能量選擇 360J，雙向波除顫儀能量選擇120200J。 ，檢查術(shù)者及他人確無與患者身體接觸后開始放電。 ，立即給予盡可能不中斷的持續(xù)胸外按壓，配合藥物治療 直至轉(zhuǎn)復(fù)成功或停止搶救。 ，立即給予腎上腺素靜脈注射（具體用法見 “ 心臟驟停 ” ）。 程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄心律／心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。 （二）同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)： 適應(yīng)證 ： 適用于心房纖顫伴快速心室率、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速者，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血流動(dòng)力學(xué)改變及藥物治療無效者。而洋地黃中毒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、低鉀血癥者禁用此法。 操作步驟 ： 。 。 。 。 。 20mg 緩慢靜注。同時(shí)，囑患者數(shù) “1 、 4??” ，直至神志朦朧，數(shù)數(shù)停止或睫毛反射消失，立即停止推藥。 ，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。 ，使之處于同步狀態(tài)。 9 50～ 100J。 ，周圍人員離開床邊，放電。 ，觀察并記錄心電圖。如無效，可重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)，每次能量可增加 50J。 ，均須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律／心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。 三、氣管插管術(shù) 適應(yīng)證：適用于心跳呼吸驟停、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹等患者。 操作步驟： 者仰臥位，清除口腔內(nèi)假牙、血塊及分泌物等異物后，頭部充分后仰，使口、咽、喉三點(diǎn)呈一直線。 ，右手將患者上、下齒分開，將喉鏡葉片沿口腔右頰側(cè)置入，將舌體推向左側(cè)，即可見到懸雍垂。再繼續(xù)進(jìn)人，即可見到會(huì)厭，把喉鏡向上提起，不得以牙齒當(dāng)支點(diǎn)，并挑起會(huì)厭，充分暴露聲門。 ，對(duì)準(zhǔn)聲門，插入 3～ 5cm（氣囊越過聲門即可）。如有管芯，立即撥出，向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入空氣 5～ 7m1。 簡(jiǎn) 易呼吸器，擠壓呼吸器氣囊，并雙肺聽