【正文】 電梯安裝施工自檢報告（有機房電梯）使用單位名稱 設(shè)備安裝地址 使用單位設(shè)備編號 施工單位 施工責(zé)任人 企業(yè)質(zhì)檢員 填寫日期 年 月 日填寫說明一、填寫要求本報告適用于電力驅(qū)動的曳引式與強制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的安裝自檢。自檢實施單位對報告中填寫內(nèi)容的真實性及其與實物的一致性負(fù)責(zé)，需要簽字的表格中施工單位負(fù)責(zé)人、施工人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。對照現(xiàn)場檢驗記錄如實填寫?，F(xiàn)場檢驗如有整改項目，應(yīng)如實寫入報告。并記入檢查記錄中。各項“檢驗結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)要求的，可填寫“符合”或“不符合”；若無此項目時，填寫“無此項”。 “結(jié)論”一欄中只能填寫“合格”、“不合格”、“無此項”等單項結(jié)論。必要時，相關(guān)項目應(yīng)當(dāng)另列表格或者附圖，以便數(shù)據(jù)的記錄和整理。 自檢報告中的結(jié)論是對被檢設(shè)備安全狀況的綜合評定，當(dāng)存在不合格項時，應(yīng)在“第一次自檢結(jié)論，存在問題及整改意見”欄內(nèi)，根據(jù)《檢規(guī)》給出“不合格”的第一次結(jié)論，并提出整改意見，用通知書形式通知維修人員及時整改。整改后到現(xiàn)場確認(rèn)。報告中不應(yīng)遺留空白表格，無此項或不詳情況應(yīng)填寫“無此項”或“不詳”。“使用資料”、即指國家質(zhì)檢總局發(fā)布《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（TSG T70012009）對應(yīng)的項目。（見竣工技術(shù)資料目錄）設(shè)備類型是指曳引式客梯、強制式客梯、無機房客梯、曳引式貨梯、強制式貨梯、病床電梯……..使用登記編號即設(shè)備注冊代碼欄：新安裝電梯填寫斜線“/”。二、管理要求本報告須質(zhì)檢員簽字蓋章、施工單位蓋章確認(rèn)。檢驗機構(gòu)在施工單位自檢合格的基礎(chǔ)上實施監(jiān)督檢驗，檢驗現(xiàn)場需提交本報告一份備存。本報告一式三份，其他兩份分別存入使用單位和安裝單位本臺電梯技術(shù)檔案。三、檢驗現(xiàn)場條件機房或者機器設(shè)備間的空氣溫度保持在540℃之間；電源輸入電壓波動在額定電壓值177。7%的范圍內(nèi)；環(huán)境空氣中沒有腐蝕性和易燃性氣體及導(dǎo)電塵埃；檢驗現(xiàn)場(主要指機房或者機器設(shè)備間、井道、轎頂、底坑)清潔，沒有與電梯工作無關(guān)的物品和設(shè)備，基站、相關(guān)層站等檢驗現(xiàn)場放置表明正在進行檢驗的警示牌。四、檢驗依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（TSG T70012009）五、聲明本自檢報告內(nèi)容只涉及《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（TSG T70012009）中電梯安裝檢驗基本檢驗內(nèi)容與要求，其它情況未考慮；本自檢報告僅作為一種推薦性范本，供有關(guān)單位參考使用。電梯工程竣工驗收證書建筑名稱: 電梯合同編號:單位名稱負(fù)責(zé)人電話建設(shè)單位施工單位制造單位制造許可證號安裝/改造/維修□/□/□施工單位許可證號出廠編號電梯出廠日期 年 月 日電梯型號電 梯 類 別（查特種設(shè)備目錄表）驅(qū)動方式曳引機型號控制方式速比曳引比/曳引繩nФФ mm提升高度 m曳引輪節(jié)徑 Ф mm頂層高度 m電動機型號、絕緣等級底坑深度 m額定功率、電壓 kw V額定載重量 kg 人額定電流 A額定速度 m/s轉(zhuǎn)速 r/min層/站/門 / /控制屏型號開門方式□中分，□旁開（左、右）編號轎廂規(guī)格長寬高 mm安全鉗型號編號限速器型號緩沖器型號編號編號上行超速保護裝置型號門鎖裝置型號編號編號開工日期年 月 日竣工日期年 月 日該電梯已按GB 50310《電梯工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》和 GB 10060《電梯安裝驗收規(guī)范》及《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（TSG T70012009）施工完畢，驗收合格。 安裝單位（蓋章）： 負(fù) 責(zé) 人（簽字）： 年 月 日電梯安裝施工單位自檢報告設(shè)備名稱使用登記編號使用單位使用地點規(guī)格型號控制方式額定載重量Kg額定速度m/s層 站 數(shù)層 站 門是否經(jīng)過改造是 否內(nèi)部編號產(chǎn)品編號制造單位制造日期年 月 日維修保養(yǎng)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話檢驗依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（TSG T70012009）主要檢驗儀器設(shè)備檢查日期整改完成日期備注序號項目及類別監(jiān)督檢驗內(nèi)容與要求檢驗結(jié)果結(jié)論11技術(shù)資料制造資料A電梯制造單位提供的出廠隨機文件：(1)制造許可證標(biāo)注的技術(shù)參數(shù)能夠覆蓋所提供電梯的規(guī)格型號（試生產(chǎn)樣機除外）；(2)電梯整機型式試驗合格證書或者報告書，其內(nèi)容能夠覆蓋所提供的電梯（試生產(chǎn)樣機除外）；(3)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件，注有制造許可證明文件編號、該電梯的產(chǎn)品出廠編號、主要技術(shù)參數(shù)，以及門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護裝置、驅(qū)動主機、控制柜等安全保護裝置和主要部件的型號和編號等內(nèi)容，并且有電梯整機制造單位的公章或者檢驗合格章以及出廠日期；(4)門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護裝置、驅(qū)動主機、控制柜等安全保護裝置和主要部件的型式試驗合格證，以及限速器和漸進式安全鉗的調(diào)試證書；(5)機房或者機器設(shè)備間及井道布置圖，其頂層高度、底坑深度、樓層間距、井道內(nèi)防護、安全距離、井道下方人可以進入的空間等滿足安全要求；(6)電氣原理圖，包括動力電路和連接電氣安全裝置的電路；(7)安裝使用維護說明書，包括安裝、使用、日常維護保養(yǎng)