【正文】 受控文件號(hào)：曳引驅(qū)動(dòng)電梯施 工 自 檢 報(bào) 告使用單位 設(shè)備名稱 出廠編號(hào) 安裝地點(diǎn) 制造單位 施工單位 （簽章）說 明本報(bào)告格式適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯的安裝、改造、重大維修的自檢。檢驗(yàn)依據(jù)TSG T70012009 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》GB75882003 《電梯制造與安裝安全規(guī)范》 電梯設(shè)計(jì)文件“自檢結(jié)果”、“審查結(jié)果”欄中“√”、“”、“/”分別表示“合格”、“不合格”和“無此項(xiàng)”。要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，測(cè)試多個(gè)或一組數(shù)據(jù)時(shí)在附表或附圖中記錄。檢驗(yàn)所用計(jì)量器具均在計(jì)量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。檢驗(yàn)條件應(yīng)符合TSG T70012009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》的規(guī)定。對(duì)于改造和重大維修的電梯，對(duì)改造和重大維修涉及的相關(guān)項(xiàng)目及其內(nèi)容按照本報(bào)告進(jìn)行檢驗(yàn)，其他項(xiàng)目按照定期檢驗(yàn)的要求進(jìn)行檢驗(yàn)，并在備注欄加以必要的說明。本報(bào)告無相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗(yàn)日期、未加蓋檢驗(yàn)專用章或公章無效。本報(bào)告宜由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整，如作修改，修改處應(yīng)有修改人員的簽章。本報(bào)告一式三份，由特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用單位和施工單位分別保存。電梯施工質(zhì)量證明書使用單位： 使用登記編號(hào)： 制造單位： 制造日期： 年 月 日施工單位： 施工單位許可證號(hào)： 施工類別： □安裝 □改造 □重大維修 施工合同編號(hào)： 設(shè)備名稱： □曳引式客梯 □無機(jī)房客梯 □觀光電梯 □病床電梯□曳引式貨梯 □無機(jī)房貨梯 □汽車電梯規(guī)格型號(hào)： 產(chǎn)品編號(hào)： 安裝地點(diǎn)： 使用單位內(nèi)部編號(hào)： 額定載重量: kg 層站門： 層 站 門額定速度: m/s 控制方式: 提升高度： m 頂層高度： m底坑深度： m 竣工日期： 年 月 日該電梯施工質(zhì)量符合電梯安全技術(shù)規(guī)范 TSG T70012009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》的規(guī)定和電梯設(shè)計(jì)文件的要求。檢驗(yàn)：審核：施工單位（蓋章） 年 月 日電梯基本情況表使 用 單 位組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián) 系 地 址郵 政 編 碼聯(lián)系人手機(jī)號(hào)聯(lián)系電話安裝地點(diǎn)用戶編號(hào)制 造 單 位產(chǎn)品出廠編號(hào)制 造 日 期 年 月施工單位許可證編號(hào)施 工 類 別□安裝 □改造 □大修 □移裝維護(hù)保養(yǎng)單位維保電話設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)額定載重量kg額定速度m/s層站數(shù)層 站控制方式□ 集選 □并聯(lián) □梯群 □信號(hào) □其它曳引機(jī)型號(hào)曳引機(jī)編號(hào)控制屏型號(hào)/編號(hào)門鎖型號(hào)限速器型號(hào)曳 引 比：安全鉗型號(hào)安全鉗□瞬時(shí) □漸進(jìn)緩沖器型號(hào)緩沖器型式□蓄能 □耗能曳引繩直徑 mm根 數(shù)根備注技術(shù)資料審查項(xiàng)目資 料 內(nèi) 容見 證 材 料審 查 結(jié) 果1制造資料(1)制造許可證明文件，其范圍能夠覆蓋所提供電梯的相應(yīng)參數(shù)許可證號(hào)：TS(2)電梯整機(jī)型式試驗(yàn)合格證書或者報(bào)告書，其內(nèi)容能夠覆蓋所提供的電梯相應(yīng)參數(shù)證書編號(hào)：TX(3)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件，注有制造許可證明文件編號(hào)、該電梯的產(chǎn)品出廠編號(hào)、主要技術(shù)參數(shù)，以及門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護(hù)裝置、驅(qū)動(dòng)主機(jī)、控制柜等安全保護(hù)裝置和主要部件的型號(hào)和編號(hào)等內(nèi)容，并有電梯整機(jī)制造單位的公章或者檢驗(yàn)合格章以及出廠日期質(zhì)量證明文件號(hào)：(4)門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護(hù)裝置、驅(qū)動(dòng)主機(jī)、控制柜等安全保護(hù)裝置和主要部件的型式試驗(yàn)合格證，以及限速器和漸進(jìn)式安全鉗的調(diào)試證書門鎖型試證號(hào)：TX限速器型試證號(hào)：TX安全鉗型試證號(hào)：TX緩沖器型試證號(hào)：TX安全電路型試證號(hào)：TX上行超速保護(hù)型試證號(hào):TX驅(qū)動(dòng)主機(jī)型試證號(hào)：TX控制柜型試證號(hào)：TX限速器調(diào)試證號(hào)：漸進(jìn)式安全鉗調(diào)試證號(hào)：(5)機(jī)房或機(jī)器設(shè)備間及井道布置圖，其頂層高度、底坑深度、樓層間距、井道內(nèi)防護(hù)、安全距離、井道下方人可以進(jìn)入的空間等滿足安全要求機(jī)房或機(jī)器設(shè)備間布置圖號(hào)：井道布置圖號(hào)： (6)電氣原理圖，包括動(dòng)力電路和連接電氣安全裝置的電路動(dòng)力電路圖號(hào)：電氣安全裝置電路圖號(hào)：(7)安裝使用維護(hù)說明書，包括安裝、使用、日常維護(hù)保養(yǎng)和應(yīng)急救援等方面操作說明的內(nèi)容安裝使用維護(hù)說明書2安裝資料(1)安裝許可證和安裝告知書，許可證范圍能夠覆蓋所施工電梯的相應(yīng)參數(shù)安裝許可證號(hào)：TS告知書編號(hào)：(2)施工方案，審批手續(xù)齊全方案編號(hào)：(3)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證證書編號(hào)：(4)施工過程記錄，檢查和試驗(yàn)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整，施工和驗(yàn)收手續(xù)齊全施工過程記錄編號(hào)： (5)變更設(shè)計(jì)證明文件，履行了由使用單位提出、經(jīng)整機(jī)制造單位同意的程序變更設(shè)計(jì)證明文件3改造、重大維修資料(1)改造或者維修許可證和改造或者重大維修告知書，許可證范圍能覆蓋所施工電梯的相應(yīng)參數(shù)許可證號(hào)：TS告知書編號(hào)：(2)改造或者重大維修的清單以及施工方案，施工方案的審批手續(xù)齊全清單號(hào)：施工方案編號(hào)：(3)所更換的安全保護(hù)裝置或者主要部件產(chǎn)品合格證、型式試驗(yàn)合格證書以及限速器和漸進(jìn)式安全鉗的調(diào)試證書（如發(fā)生更換）合格證號(hào)：型式試驗(yàn)證書號(hào)：調(diào)試證書號(hào)：(4)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員持有特種設(shè)備作業(yè)人員證作業(yè)人員證：(5)施工過程記錄，檢查和試驗(yàn)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整，施工和驗(yàn)收手續(xù)齊全施工過程記錄編號(hào)：4