【正文】 受控文件號：曳引驅動電梯施 工 自 檢 報 告使用單位 設備名稱 出廠編號 安裝地點 制造單位 施工單位 （簽章）說 明本報告格式適用于曳引驅動電梯的安裝、改造、重大維修的自檢。檢驗依據(jù)TSG T70012009 《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》GB75882003 《電梯制造與安裝安全規(guī)范》 電梯設計文件“自檢結果”、“審查結果”欄中“√”、“”、“/”分別表示“合格”、“不合格”和“無此項”。要求測試數(shù)據(jù)的項目應填寫實測數(shù)據(jù)，測試多個或一組數(shù)據(jù)時在附表或附圖中記錄。檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。檢驗條件應符合TSG T70012009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》的規(guī)定。對于改造和重大維修的電梯，對改造和重大維修涉及的相關項目及其內容按照本報告進行檢驗，其他項目按照定期檢驗的要求進行檢驗，并在備注欄加以必要的說明。本報告無相關人員簽名、未填寫檢驗日期、未加蓋檢驗專用章或公章無效。本報告宜由計算機打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整，如作修改，修改處應有修改人員的簽章。本報告一式三份，由特種設備檢驗機構、使用單位和施工單位分別保存。電梯施工質量證明書使用單位： 使用登記編號： 制造單位： 制造日期： 年 月 日施工單位： 施工單位許可證號： 施工類別： □安裝 □改造 □重大維修 施工合同編號： 設備名稱： □曳引式客梯 □無機房客梯 □觀光電梯 □病床電梯□曳引式貨梯 □無機房貨梯 □汽車電梯規(guī)格型號： 產(chǎn)品編號： 安裝地點： 使用單位內部編號： 額定載重量: kg 層站門： 層 站 門額定速度: m/s 控制方式: 提升高度： m 頂層高度： m底坑深度： m 竣工日期： 年 月 日該電梯施工質量符合電梯安全技術規(guī)范 TSG T70012009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》的規(guī)定和電梯設計文件的要求。檢驗：審核：施工單位（蓋章） 年 月 日電梯基本情況表使 用 單 位組織機構代碼聯(lián) 系 地 址郵 政 編 碼聯(lián)系人手機號聯(lián)系電話安裝地點用戶編號制 造 單 位產(chǎn)品出廠編號制 造 日 期 年 月施工單位許可證編號施 工 類 別□安裝 □改造 □大修 □移裝維護保養(yǎng)單位維保電話設備名稱規(guī)格型號額定載重量kg額定速度m/s層站數(shù)層 站控制方式□ 集選 □并聯(lián) □梯群 □信號 □其它曳引機型號曳引機編號控制屏型號/編號門鎖型號限速器型號曳 引 比：安全鉗型號安全鉗□瞬時 □漸進緩沖器型號緩沖器型式□蓄能 □耗能曳引繩直徑 mm根 數(shù)根備注技術資料審查項目資 料 內 容見 證 材 料審 查 結 果1制造資料(1)制造許可證明文件，其范圍能夠覆蓋所提供電梯的相應參數(shù)許可證號：TS(2)電梯整機型式試驗合格證書或者報告書，其內容能夠覆蓋所提供的電梯相應參數(shù)證書編號：TX(3)產(chǎn)品質量證明文件，注有制造許可證明文件編號、該電梯的產(chǎn)品出廠編號、主要技術參數(shù)，以及門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護裝置、驅動主機、控制柜等安全保護裝置和主要部件的型號和編號等內容，并有電梯整機制造單位的公章或者檢驗合格章以及出廠日期質量證明文件號：(4)門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護裝置、驅動主機、控制柜等安全保護裝置和主要部件的型式試驗合格證，以及限速器和漸進式安全鉗的調試證書門鎖型試證號：TX限速器型試證號：TX安全鉗型試證號：TX緩沖器型試證號：TX安全電路型試證號：TX上行超速保護型試證號:TX驅動主機型試證號：TX控制柜型試證號：TX限速器調試證號：漸進式安全鉗調試證號：(5)機房或機器設備間及井道布置圖，其頂層高度、底坑深度、樓層間距、井道內防護、安全距離、井道下方人可以進入的空間等滿足安全要求機房或機器設備間布置圖號：井道布置圖號： (6)電氣原理圖，包括動力電路和連接電氣安全裝置的電路動力電路圖號：電氣安全裝置電路圖號：(7)安裝使用維護說明書，包括安裝、使用、日常維護保養(yǎng)和應急救援等方面操作說明的內容安裝使用維護說明書2安裝資料(1)安裝許可證和安裝告知書，許可證范圍能夠覆蓋所施工電梯的相應參數(shù)安裝許可證號：TS告知書編號：(2)施工方案，審批手續(xù)齊全方案編號：(3)施工現(xiàn)場作業(yè)人員持有的特種設備作業(yè)人員證證書編號：(4)施工過程記錄，檢查和試驗項目齊全、內容完整，施工和驗收手續(xù)齊全施工過程記錄編號： (5)變更設計證明文件，履行了由使用單位提出、經(jīng)整機制造單位同意的程序變更設計證明文件3改造、重大維修資料(1)改造或者維修許可證和改造或者重大維修告知書，許可證范圍能覆蓋所施工電梯的相應參數(shù)許可證號：TS告知書編號：(2)改造或者重大維修的清單以及施工方案，施工方案的審批手續(xù)齊全清單號：施工方案編號：(3)所更換的安全保護裝置或者主要部件產(chǎn)品合格證、型式試驗合格證書以及限速器和漸進式安全鉗的調試證書（如發(fā)生更換）合格證號：型式試驗證書號：調試證書號：(4)施工現(xiàn)場作業(yè)人員持有特種設備作業(yè)人員證作業(yè)人員證：(5)施工過程記錄，檢查和試驗項目齊全、內容完整，施工和驗收手續(xù)齊全施工過程記錄編號：4