【正文】 資料 1 病案管理學(xué)的研究對(duì)象病案管理，病案部門組織，病案教學(xué)規(guī)律，病案管理專業(yè)技術(shù)、方法和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 病案學(xué)涉及多人相關(guān)專業(yè)，不屬于期相關(guān)專業(yè)的是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。 一份高質(zhì)量的病案內(nèi)容包含了對(duì)病情的分析，國內(nèi)外對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)該病的檢查，對(duì)該病的醫(yī)療措施。 病案所具有的信息作用主要是指直接提供醫(yī)療服務(wù)的資料。 病案的醫(yī)療作用主要是備忘。 病案對(duì)臨床研究與臨流行病學(xué)研究具有備考作用。 對(duì)醫(yī)院管理者制寧管理目標(biāo)、評(píng)價(jià)管理質(zhì)量具有重要意義的內(nèi)容是住院病種的變化，住院天數(shù)的變化，醫(yī)療付費(fèi)的多 少，醫(yī)療質(zhì)量的高低。 病案在醫(yī)療付款方面新的作用是憑證作用。 1983 年開始的以“相關(guān)疾病診斷分組”的簡稱是 DRGS。 我國病案記錄最早產(chǎn)生于西漢。 1根椐考古，已知的商代時(shí)期醫(yī)學(xué)文安記載體是甲骨。 12 我國最早的醫(yī)學(xué)文字記錄出現(xiàn)在 3500 年前。 1一般認(rèn)為我國現(xiàn)代病案管理的起始時(shí)間是 1921 年。 1住院病案工作流程應(yīng)始于住院登處。 1理想的保管病案體系是單一編號(hào) +尾號(hào)編號(hào) +顏色編碼 +條形碼。 1不屬于病案質(zhì)量控制范疇在是醫(yī)療收費(fèi)的合理性。 1在發(fā)達(dá)國家，早期的醫(yī)療質(zhì)量 監(jiān)控實(shí)施的方式是對(duì)醫(yī)師資格認(rèn)證、醫(yī)電子郵件某項(xiàng)醫(yī)療準(zhǔn)入授權(quán)以及對(duì)同行檢查。 1病案質(zhì)量控制方法通常采用的步驟是制訂標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、檢查執(zhí)行情況、反饋。 1在現(xiàn)在醫(yī)院病案管量的歷史上，世界公認(rèn)的第一個(gè)病案室設(shè)在美國波士頓麻省綜合醫(yī)院。 北京市崇文區(qū)衛(wèi)生學(xué)校舉辦了第一個(gè)正規(guī)教育的中專病案班，時(shí)間是 1985 年。 2病案管理專業(yè)列入《中華人民共和國普通中等專業(yè)目錄》的時(shí)間是 1993 年。 2我國第一次全國性的病案統(tǒng)計(jì)會(huì)議召開的時(shí)間、地點(diǎn)是 1981 年南京。 2我國病案學(xué)會(huì)以中華病案學(xué)會(huì)的名義加 入國際病案學(xué)會(huì)的時(shí)間是 1992 年。 2國際上，第一個(gè)病案學(xué)術(shù)組織成立于 1928 年。 2國際病案學(xué)術(shù)會(huì)義每四年一次，正式成立國際逆風(fēng)案組織聯(lián)合會(huì)的時(shí)間是 1968 年。 2醫(yī)院病案委員會(huì)建立的依據(jù)是《醫(yī)院評(píng)審文件》。 2發(fā)達(dá)國家對(duì)于病床與病案管理人員的配備比例為 10： 115： 1 2關(guān)于病案庫房的設(shè)置每 10000 份住院病案需占用庫房地面 10~12 ㎡；一般 100~500 床位的醫(yī)院病案活躍庫房的面積不少于 150~300 ㎡； 500~1000 床位以上醫(yī)院病案庫房的建筑面積不少于500~1000 ㎡。 2病案科應(yīng)設(shè)有供醫(yī)務(wù)人員討論、分析、參閱病案的閱覽室，其總面積為 25~50 ㎡ . 病案科管理實(shí)施為法包括：確定目標(biāo)并選擇行動(dòng)方向，設(shè)計(jì)分組目標(biāo)的方案，把計(jì)劃變?yōu)樾袆?dòng)的必要結(jié)果，以批判的態(tài)度檢查、評(píng)估結(jié)果。 3病案庫房的建筑原則是適用、經(jīng)濟(jì)、美觀。 3關(guān)于病案庫房防護(hù)措施“庫房應(yīng)小面少，且有良好的密封性，既保證空氣可流通，不至于潮濕空氣滯留，又防止室處熱、濕空氣流入?！? 3病案室地下庫房應(yīng)具有的特點(diǎn)有安全、防光、防塵、怛溫、冬曖下涼。 3病案庫房與周圍的建筑之間的防火間距面積應(yīng)不少于 30~35 ㎡ 3能用來造紙的化學(xué)成份中的纖維的長度與寬度平均比值大于 30. 3可能用于傳真和計(jì)算機(jī)打印的病案資料用紙是干法靜電復(fù)印紙。 3導(dǎo)致縮微膠片老化的因素包括：片基老化、明膠的化學(xué)分解、影像變色、明膠酶解。 3帶基變脆是影響磁性記錄載體病案耐久的原因之一。 3光盤使用壽命為 10~20 年。 光盤的存放要遠(yuǎn)離熱源、酸堿等有害氣體。 4我國常見的檔案害蟲包括：煙草甲蟲、書虱、檔案竊蠹、毛衣雨。 4消滅檔案害蟲的最好時(shí)機(jī)是幼蟲期。 4可以作為病案藥物防蟲濟(jì)的有橘皮、冰片、樟 腦、黃柏。 4物理殺蟲法中對(duì)病案耐久性影響最小的是氣調(diào)殺蟲。 4對(duì)病案造成威協(xié)的空氣污染物主要有：硫的氧化物、硫化物、氮氧化物、鹵素化合物、大氣塵。 4對(duì)于病案而言，不適宜的庫房溫度是高于 30℃低于℃。 4對(duì)于病案而言，不適宜的庫房相對(duì)濕度是摜相對(duì)濕度高于 70%低于 35%。 4為避免對(duì)病案制成材料的破壞，最適宜的庫房相對(duì)濕度能紙張的含水量是濕度 45%~60%，含水量 7%左右。 4病案庫房內(nèi)通風(fēng)的原則： 50、被水淹過的病歷所采用的干燥方法有：遠(yuǎn)紅外干燥法，真空冷凍法，常壓低溫干燥法，去濕機(jī)減濕干燥法。 5對(duì)病案資料采取有效管理的最簡捷的方法是編號(hào)管理。 5應(yīng)用較廣泛的病案號(hào)編號(hào)類型是直接數(shù)字順序編號(hào)。 5美國醫(yī)院使用編號(hào)類型是：社會(huì)安全編號(hào)。 60、將所有的病案資料嚴(yán)格按照日期順序排列，各種不同來源的資料混合排列放在一起稱為：一體化病案（ IMR）。 6缺乏對(duì)個(gè)別問題進(jìn)行描述的空間，使醫(yī)務(wù)人員感覺受格局限制的是結(jié)構(gòu)病案（表格病案）。 6首先提出問題定向病案的設(shè)計(jì)者是勞倫斯 *韋德。 6問題定向病巡查的主要應(yīng)用范圍是小醫(yī)院、診所、初級(jí)衛(wèi)生保健中心。 6采用一號(hào)集中制管理 病案的醫(yī)院最有條件建立的夾病案登記種類是門診病案登記。 6較大的綜合性醫(yī)院，應(yīng)選擇的病案歸檔方法是尾號(hào)歸檔與序列號(hào)歸檔法并用。 6我國的色標(biāo)編碼中，每 1000 個(gè)號(hào)碼更換一種顏色的是順序號(hào)色標(biāo)編碼。 6醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案保存不少于 15 年住院病案不少于 30 年，這項(xiàng)規(guī)定見于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》 6病案表格設(shè)計(jì)應(yīng)留有足夠的空間，上邊 8MM，下邊 5MM，裝訂邊的空間應(yīng)為 20MM 6表格設(shè)計(jì)中考慮手寫中文行距應(yīng)為 7～ 8MM。 70、我國一般醫(yī)院醫(yī)療表格的尺寸為： 一般病案記錄為 21CM 。半頁記錄表格為 19cm 13cm:各種檢驗(yàn)回報(bào)單為 18cm 。各種索引卡片為 12cm 。 7中央衛(wèi)生部以文件形式發(fā)布的三個(gè)文件《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置原則》《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站設(shè)置指導(dǎo)思想》《城市社區(qū)衛(wèi)生站設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》的時(shí)間是 2020 年 12月 29 日。 7保存紙質(zhì)資料病案庫房的溫、濕度控制范圍：溫度 14~22℃，相對(duì)濕度 45%~60%。 7保存一般膠片病案庫房的溫、濕度控制范圍：溫度 14~24℃，相對(duì)濕度 45%~60%。 7保存母片溫、濕度控 制范圍：溫度 13~15℃，相對(duì)濕度 35%~45%。 7字跡色素成分轉(zhuǎn)移結(jié)合紙張的方式耐久性最好的是油墨。 7字跡色素成分轉(zhuǎn)移結(jié)合紙張的方式最不耐久的是鉛筆。 7字跡色素成分轉(zhuǎn)移結(jié)合紙張的方式為吸收的是圓珠筆。 7病人每住院一次或門診病人每就依一次就發(fā)給一個(gè)新號(hào)的編號(hào)方法是系列編號(hào)。 80、每位病人第一次來院就診時(shí)，不管住院、看急診或門診就發(fā)給一個(gè)唯一識(shí)別的編號(hào)方法是單一編號(hào)。 8病人每就診一次或住院一次，都發(fā)給一個(gè)新號(hào)，但最終只有一個(gè)號(hào)碼的編號(hào)方法是系列單一編號(hào)。 8按資料來源排列的病 案簡稱為 SOMR 8按題排列的病案簡稱 POMR 8按日期順序排列各種不同來源的病案資料，這樣的病簡稱為 IMR（一體化） 8適用于按病案號(hào)次序連貫登記的兩號(hào)集中制或兩號(hào)分開制的住院病案的登記形式是書本是登記。 8適用于一號(hào)集中制管理的住院病案的登記形式為卡片式登記。 8住院病案與門診病按分開歸檔的方式是一號(hào)分開制。 資料 2 病案委員會(huì)定期召開會(huì)議，每年一直兩次，討論有關(guān)病案書寫和病案管理中存在的問題，形成的決議報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后成為醫(yī)院工作的決定 病案科主任為委員會(huì)的秘書 病案庫房設(shè)置： 10000 份病志占地面積 1012 平方米， 100500 床位活躍庫房面積不少于 150300平方米， 5001000 床位的建筑面積不少于 5001000 平方米 保存紙質(zhì)資料的庫房溫度為 1422℃，相對(duì)濕度為 45%60% 光源應(yīng)該采用紫外線較少的白熾燈 必備工具書： icd10， icd9cm，醫(yī)療操作手冊，英漢醫(yī)學(xué)辭典，中、英文詞典、臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)著作等 病案室的計(jì)劃： 確定目標(biāo)并選擇行動(dòng)方向 考慮現(xiàn)實(shí)目標(biāo)的條件 設(shè)計(jì)分級(jí)目標(biāo)的方案 把計(jì)劃變?yōu)樾袆?dòng)的必要活動(dòng) 以批判的態(tài)度 檢查、評(píng)估結(jié)果 工作人員之間的差異： 能力的差異、態(tài)度和人事適應(yīng)的差異、平衡承受的差異、職業(yè)自豪感的差異 病案應(yīng)該配備的規(guī)章制度 防火安全制度 病案復(fù)印制度 病案借閱制度 病案表格審核與印刷制度 病案整理順序規(guī)定 建立新病案的規(guī)定 病案科改號(hào)及合并號(hào)的規(guī)定 提供出生證明書的有關(guān)規(guī)定 病案科獎(jiǎng)懲規(guī)定 病案保護(hù)工作的任務(wù)：試行科學(xué)的管理方法，防止和減少制成材料的損壞速度，維護(hù)病案的原貌，最大限度的延長病案的使用壽命，維護(hù)病案的安全 1病案庫房建設(shè)原則：適用、經(jīng)濟(jì)、美觀 1病案庫房應(yīng)與周圍建 筑之間的防火距離不小于 3035 米 1一級(jí)耐火：鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)或磚墻結(jié)構(gòu)與鋼筋混凝土組成的混合結(jié)構(gòu) 1病案庫房最基本的設(shè)備：空氣調(diào)節(jié)裝置、檔案裝具、防火裝具 1纖維素含量高，則性質(zhì)較穩(wěn)定，質(zhì)量及耐久性也高；半纖維素易水解，木素易氧化 1能夠用來造紙的纖維的條件：一是原料中的纖維含量應(yīng)該大于 40%，含量越高，紙張的質(zhì)量就越高，二是纖維的長度與寬度的平均比值應(yīng)該大于 30 1病案紙張選擇原則：耐久性、經(jīng)濟(jì)適用、方便保存 1需永久保存的病案用紙應(yīng)選用 U級(jí)書寫紙；長期保存的應(yīng)選用 U 級(jí)或 A 級(jí)書寫 紙 1墨汁的主要成分：炭黑、動(dòng)物膠、防腐劑 影像字跡耐久性的因素：光、溫濕度、酸堿度、氧化劑 2保存磁帶的環(huán)境溫度為 1422℃，相對(duì)濕度 4560% 2磁帶 —— 加強(qiáng)管理：定期復(fù)制、定期卷繞、正確排放、保證正常走帶速度、正確操作 2光盤保存環(huán)境： 1424℃，相對(duì)濕度 4560%，溫度每天變化不超過 2℃，相對(duì)濕度變化范圍不超過 +5% 2害蟲的發(fā)育分為卵期、幼蟲期、蛹期和成蟲期，卵期對(duì)殺蟲劑的抵抗力最強(qiáng)，在幼蟲期殺蟲效果比較好 2害蟲生長發(fā)育的最適宜溫度是 2232℃，適宜相對(duì) 濕度 7090%，病案庫房的溫度應(yīng)保持1420℃，相對(duì)濕度為 4560%。當(dāng)庫房的溫度 低于 20℃，相對(duì)濕度≤ 60%時(shí)，可以有效地預(yù)防害蟲 2微生物對(duì)病案的危害：分解紙張，降低紙張的強(qiáng)度，紙張變色、變脆、成為碎片，粘連紙張，危害字跡，褪色潤化。 2高于 30176。、低于 0176。的庫房溫度為不適宜的庫房溫度，高于 30成為高溫，低于 0為低溫 2相對(duì)濕度低于 35，成為低濕，高于 70 成為高濕 2安全號(hào)使用主要是在美國 通常只有病案科負(fù)責(zé)分派號(hào)碼 3索引卡信息的變更：再次就診或住院的患者姓名發(fā)生變化 時(shí)，應(yīng)將患者更改姓名的有效文件歸入病案內(nèi)存檔，同事將原姓名索引卡上著名更改的姓名并用括號(hào)標(biāo)記，還應(yīng)按更改的姓名建立一新的姓名索引卡并用括號(hào)標(biāo)明其原名，與原索引卡相互參照，將元卡片記錄的內(nèi)容填入新卡片內(nèi)，找出病案將原用名括起，寫上更改后的姓名 3 SOAP： S：由患者直接提供的主觀信息 O 由醫(yī)師或護(hù)士獲得的客觀信息 A 醫(yī)師或護(hù)士的判斷 P對(duì)患者診斷治療的計(jì)劃 3建立病案的條件： a 凡是與醫(yī)院建立醫(yī)療關(guān)系單位的患者當(dāng)其第一次在門診或急診就診時(shí)就應(yīng)為其建立正規(guī)病案 b 醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)治其病情需要建立正規(guī)病案者 c 凡 是外國籍的患者 d一切住院患者 3每頁病志的右上角應(yīng)該書寫頁碼 3病案登記的要點(diǎn)： a 第一次到醫(yī)院就診的患者 b無病案的患者 c 有病案的患者 d出院患者的病案處理 3病案的循環(huán)過程：病案的建立→活動(dòng)性病案→使用率低至不活動(dòng)病案→永不再使用→被銷毀 3表格設(shè)計(jì)邊距：上 8，下 5，裝訂邊 20 3手寫行距中文 78，英文 67 3打印機(jī)行距為 1012 一般病案的記錄表格為 21* 4半頁記錄為 19*13 4各種檢驗(yàn)回報(bào) 18* 4各種卡片索引 12* 4社 區(qū)全科醫(yī)師的處方權(quán)由區(qū)公費(fèi)醫(yī)療辦公室登記備案 4一般處方以三日兩為限，某些慢性病或特殊情況可以適當(dāng)延長 4一般處方保存一年，到期后由中心主任批準(zhǔn)銷毀 4解剖學(xué) 骨骼：軀干骨（脊柱、肋骨、胸骨） 51 塊，四肢骨（上肢骨 64，下肢骨 62） 頭顱骨29 塊 4椎骨 =頸椎 7+胸椎 12+腰椎 5+骶椎 5+尾椎 35 4第七頸椎的棘突最長 50、肋由肋骨和肋軟骨構(gòu)成，共 12 對(duì)，其中上 7對(duì)肋軟骨與前端都與胸骨相連， 810 肋軟骨逐個(gè)與上一個(gè)肋軟骨相連，形成肋弓， 1112 肋前端游離 5胸骨 =胸骨柄 +胸骨 體 +劍突 5胸骨柄有三個(gè)凹陷，中間的叫頸