【正文】 《 社區(qū)藥學(xué)服務(wù) 》 1 社 區(qū) 藥 學(xué) 服 務(wù) 總 論 河南職工醫(yī)學(xué)院 張琨 2 意 義 隨著我國醫(yī)療保險體制改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)藥流通體制改革即三項制度改革的不斷深入及藥品分類管理制度的全面實施 ,“大病進醫(yī)院、小病進社區(qū) ” 已逐漸成為人民群眾的共識 。 由此，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)成為我們藥學(xué)技術(shù)人員已后的主要工作方向。 3 歷程 是什么 現(xiàn)狀 問題 方向 社區(qū)藥學(xué)服務(wù) 探討的內(nèi)容 4 醫(yī)院藥房 6 用于檢測含量、藥物配伍的穩(wěn)定性檢查、藥物體內(nèi)代謝分析。 常用檢測儀器 高效液相色譜儀 PH數(shù)字離子酸度計 BeckmanDU640紫外分光光度計 7 ：門診藥房、急診藥房、住院（病房）藥房、靜脈藥物配置管理！ 重點：處方的審查調(diào)配?。?！ ：查房（藥師下臨床）、 ADR（藥學(xué)情報室）、 TDM（血藥濃度監(jiān)測室） ：中藥庫、西藥庫 ：中藥制劑室、西藥制劑室、放射性藥品制劑室、制水室 重點是 “ 前二個 ” 8 藥學(xué)服務(wù) （ Pharmaceutical Care） ?WHO的定義（ 1993年）： ? 關(guān)注藥師提供藥物治療時的態(tài)度、行為、承諾、關(guān)懷、道德、知識、責(zé)任和技術(shù)，藥物治療目標(biāo)是患者的健康和生活質(zhì)量獲得特定的結(jié)果。 9 藥學(xué)服務(wù)概述 合理處方的標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)劑業(yè)務(wù)和處方管理 藥物咨詢 10 藥學(xué)服務(wù) 11 藥學(xué)服務(wù)概述 90年代中期－中國醫(yī)院藥學(xué)工作者根據(jù)社會經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療保健模式的轉(zhuǎn)變、公眾健康需求的提高，適時提出全程化藥學(xué)服務(wù)的理念。 － 《 全程化藥學(xué)服務(wù) 》 胡晉紅主編，第二軍醫(yī)大學(xué)出版社出版發(fā)行 －國內(nèi)第一本有關(guān)藥學(xué)服務(wù)方面的專業(yè)性學(xué)術(shù)期刊《 藥學(xué)服務(wù)與研究 》 創(chuàng)刊。 － “ 首屆全國藥學(xué)服務(wù)與研究學(xué)術(shù)會議 ” 12 藥學(xué)服務(wù)概述 ? 藥學(xué)服務(wù)含義是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾 (包括醫(yī)護人員、患者及家屬 )提供直接的、負責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù) ? 藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)：以患者為中心，提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，實現(xiàn)改善和提高患者的生命質(zhì)量 ? 藥學(xué)服務(wù)的最基本要素：“與藥物使用有關(guān)”的“服務(wù)” ? 藥學(xué)服務(wù)中的“服務(wù)”，不同于一般的僅限于行為上的功能，它包含的是一個群體 (藥師 )對另一個群體 (患者 )的關(guān)懷和責(zé)任。這種服務(wù)與藥物有關(guān)，涉及全社會使用藥物的患者，包括住院患者、門診患者、社區(qū)患者和家庭患者，監(jiān)護他們在用藥全程中的安全、有效、經(jīng)濟和適宜。因此，藥學(xué)服務(wù)具有很強的社會屬性。藥學(xué)服務(wù)的社會屬性還表現(xiàn)在不僅服務(wù)于治療性用藥（治療藥物監(jiān)測），而且還要服務(wù)于預(yù)防性用藥（ ADR監(jiān)測）、保健性用藥（健康教育） 13 藥學(xué)服務(wù)概述 ? 藥學(xué)服務(wù)要求藥師把自己的全部活動建立在以患者為中心的基礎(chǔ)上，主動服務(wù)、關(guān)心或關(guān)懷、保障患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟、適宜，實現(xiàn)最大程度改善和提高患者身心健康的目標(biāo)。 ? 藥學(xué)服務(wù)的對象 ? 與藥物使用、消費有關(guān)的所有人群 ? 藥學(xué)服務(wù)的重要人群 ? 長期用藥者 ? 合并用藥者 ? 過敏體制者 ? 兒童 ? 婦女 14 藥學(xué)服務(wù)的“ 3個負責(zé)” ○為提供給患者的治療 藥物的質(zhì)量 負責(zé) ○為患者的藥物 治療結(jié)果 負責(zé)； ○為患者的藥物 治療經(jīng)濟費用 負責(zé)。 15 藥學(xué)服務(wù)的 “ 3種功能 ” ○ 發(fā)現(xiàn)潛在的 和 實際存在 的 與藥物有關(guān) 的問題； ○ 解決實際存在 的用藥問題； ○ 防治潛在的、用藥后 可能發(fā)生的問題。 16 藥學(xué)服務(wù)的“ 3個層次” ① 核心服務(wù) ：專業(yè)技術(shù)服務(wù) ② 感知服務(wù) ：人性化的一些措施（面對面柜臺式的發(fā)藥、患者用藥重要啟示單、藥師－醫(yī)生聯(lián)系單、藥師－收費人員聯(lián)系單）、禮儀（藥師的舉止、語氣、溝通技巧、職業(yè)氣質(zhì)）。 ③ 擴展服務(wù) ：進入社區(qū)開展民眾用藥咨詢、 發(fā)放合理用藥宣傳冊 、 藥師名片、手機藥物咨詢、書寫英文藥歷供國外就醫(yī)參考等） 17 藥學(xué)服務(wù)概述 — 藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵 — 溝通 ? 溝通的 意義 ? 獲得信息：使患者獲得有關(guān)用藥的指導(dǎo)，以利于疾病的治療，提高用藥的有效性、依從性和安全 性，減少藥療事故的發(fā)生。同時，藥師從中可獲取患者的信息、問題 ? 解決問題：可通過藥師科學(xué)、專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、耐心的回答，解決患者在藥物治療過程中的問題 ? 增進了解：伴隨著溝通的深入、交往頻率的增加，藥師和患者的情感和聯(lián)系加強，藥師的服務(wù)更 貼近患者，患者對治療的滿意度增加 ? 確立價值：可確立藥師的價值感，樹立藥師形象，提高公眾對藥師的認(rèn)知度 18 藥學(xué)服務(wù)概述 — 藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵 — 溝通 ? 溝通的 技巧 ： ? 認(rèn)真聆聽聆聽 ? 注意語言的表達 ? 注意非語言的運用 ? 注意掌握時間 ? 關(guān)注特殊人群 ? 提供溝通和咨詢的 環(huán)境 ? 專用地點（藥店大堂、醫(yī)院藥房窗口） ? 標(biāo)志明確 ? 環(huán)境舒適 ? 適當(dāng)隱蔽 ? 必備用品 19 全程化藥學(xué)服務(wù)的含義 ○將藥學(xué)服務(wù)觀念滲透在 整個醫(yī)療衛(wèi)生保健 過程中， 無論 何時 （ 在藥物治療前、治療過程中、愈后康復(fù)等時期） 、 何地 （ 在任何場所），都要實施藥學(xué)服務(wù)。 ○藥學(xué)服務(wù)不僅由藥師個人實施，而且更需要通過 集體合作完成（醫(yī)院藥師與社會藥師、醫(yī)院藥師的不同崗位） ，在深度與廣度上拓展了藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵。 ○藥學(xué)服務(wù)在藥物治療過程中不是一次性的，而是連續(xù)不斷的。病人出院后，社區(qū)藥房的藥師負責(zé)病人的保健服務(wù)任務(wù)。藥學(xué)服務(wù)不是醫(yī)院藥師的專職，而是全社會藥師溝通的責(zé)任。 20 美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（ ASHP）關(guān)于藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化方法 ①收集和整理特定病人的信息（人口統(tǒng)計學(xué)信息 、行政管理信息 、醫(yī)學(xué)信息 、藥物治療信息、行為及生活類型、社會與經(jīng)濟信息 ）； ②確定藥物治療相關(guān)問題的存在（綜合分析給藥信息、疾病信息、實驗室檢查信息以及病人的特殊信息而得出結(jié)論 ）； ③總結(jié)病人醫(yī)療保健需求； ④確定藥物治療目標(biāo)、設(shè)計藥物治療方案、設(shè)計監(jiān)測計劃、在與病人及其醫(yī)務(wù)工作者協(xié)作下進一步完善藥物治療方案及相應(yīng)的監(jiān)測計劃； ⑤啟動藥物治療方案； ⑥監(jiān)測藥物治療方案的療效； ⑦調(diào)整藥物治療方案及監(jiān)測計劃。 21 影響藥學(xué)服務(wù)實施的藥師因素 藥師是實施藥學(xué)服務(wù)的主體，是藥學(xué)服務(wù)實施成敗的關(guān)鍵。要有遠見和接受挑戰(zhàn)的自信心。克服恐懼心理和惰性（以藥品和供應(yīng)為中心的傳統(tǒng)觀念根深蒂固或因為在藥物治療學(xué)、解決臨床問題的能力、交流技巧、文字記錄等信息資源整理利用方面的準(zhǔn)備不足）。良好的教育背景、廣泛的知識、高超的交流能力以及豐富的實踐經(jīng)驗。 編制的限制束縛了積極性。常規(guī)工作需要完成，又要開拓新的 工作內(nèi)容，牽制了藥師大量的精力和時間，影響了臨床藥師的工作成效。藥師助理或合同工承擔(dān)藥師的部分勞動密集型工作，使藥師從傳統(tǒng)的機械性工作中解放出來，有更多的時間和精力高效優(yōu)質(zhì)地實施藥學(xué)服務(wù)。 22 藥師觀念和職能轉(zhuǎn)變 醫(yī)院藥學(xué)的核心內(nèi)容決定了藥師的觀念和職能轉(zhuǎn)變 藥師要走進臨床，與醫(yī)師、護士一起，直接面對病人，參與藥療方案的選擇、療效確認(rèn)和不良反應(yīng)監(jiān)測活動，從而達到醫(yī)藥護作為一個醫(yī)療團隊服務(wù)病人的目的。 23 國外的經(jīng)驗表明，臨床藥師的作用不可替代。在一些發(fā)達國家中，以治療團隊的協(xié)作共同為病人服務(wù)。在這個治療團隊中，醫(yī)生、藥師、護士是核心成員，根據(jù)病人病情的不同，團隊中還會配備營養(yǎng)師、心理醫(yī)生，甚至是社會工作者。臨床治療除了以藥物為主的治療外，治療方法中手術(shù)、物理治療等也都不能缺少藥物的輔助治療，它們往往會直接影響治療的效果。 24 藥師觀念和職能轉(zhuǎn)變 臨床藥師的基本要求 、新知識、新技能獲取能力 25 藥師觀念和職能轉(zhuǎn)變 藥師下臨床要做的工作： （ 1）收集和整理具體患者的信息，這些信息包括患者基本情況、患者管理信息、醫(yī)學(xué)指標(biāo)、藥物治療情況、患者對藥物的反應(yīng)情況，患者的行為和生活方式、社會狀況以及經(jīng)濟情況等。 （ 2）將藥物、疾病、實驗室檢查及具體患者的信息進行綜合并作出結(jié)論，對患者的資料進行評估。 （ 3）確定和記錄與藥物治療相關(guān)的要素時應(yīng)考慮患者總體上的需要和期望的結(jié)果以及其他衛(wèi)生專業(yè)人員的評估、目標(biāo)和治療計劃，改善或阻止患者健康的惡化。 26 藥師觀念和職能轉(zhuǎn)變 （ 4）藥物治療目標(biāo)應(yīng)綜合藥物、疾病、實驗室檢查以及具體患者的信息，同時要考慮到倫理和生命質(zhì)量。 （ 5）發(fā)現(xiàn)實際存在的和潛在的不良影響。 （ 6）在患者的藥歷中做好治療方案和監(jiān)測記錄。 27 藥師觀念和職能轉(zhuǎn)變 （ 7）與臨床醫(yī)師共同探討，適時地 建議 調(diào)藥物治療方案。 （ 8）監(jiān)測藥物治療方案的結(jié)果。 （ 9）評價治療方案的合理性。 （ 10） 宣傳合理用藥的知識和不良反應(yīng)的處理辦法。 28 藥師觀念和職能轉(zhuǎn)變 ? 臨床實踐 臨床基本技能與基本知識 臨床思維 與醫(yī)護人員及患者的交流 真正成為醫(yī)療團隊中的一員 29 重視培養(yǎng)藥師－實施藥學(xué)服務(wù)的主體 ? ? 循證藥學(xué)、群體藥動學(xué)、腫瘤藥敏試驗； ? ? 、繼續(xù)教育 ? 30 影響藥學(xué)服務(wù)實施的外在因素 ○場所上的支持（應(yīng)考慮到隱私問題）； ○管理部門、藥學(xué)院校、藥品生產(chǎn)及供應(yīng)單位的大力支持； ○藥學(xué)信息和與藥物使用者有關(guān)的信息、有效的文字記錄系統(tǒng)。 ○其他醫(yī)護人員的支持與配合 31 多實踐，勤總結(jié)，是藥學(xué)服務(wù)工作取得突破的有效手段 藥師們在掌握了醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的理論知識后，深入臨床面對醫(yī)師或患者可能仍舊感到束手無策，就是因為缺乏臨床經(jīng)驗的緣故。 不妨抱著低姿態(tài)深入臨床去了解、認(rèn)識和學(xué)習(xí)，同時要堅定信心，克服矛盾心理和抵觸情緒。 要堅信憑借自己擁有的知識和本事，總會在某些觀點上與醫(yī)師產(chǎn)生共鳴，找到切入點。在技巧上要少說，多看、多記、多想。 32 高效的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)來自哪里？ ，多個部門共同參與，互相促進； ，它每個藥師的職責(zé)，只不過崗位不同，側(cè)重面不同。 3. 一線崗位的藥師要意識自己從事的就是藥學(xué)服務(wù)，而這種服務(wù)是很有技術(shù)性含量的，只要每天注意感性認(rèn)識和知識的積累，藥物臨床治療學(xué)的知識必然會增加。只有養(yǎng)成愛主動學(xué)習(xí)、有強烈的藥師榮譽感，這樣藥學(xué)服務(wù)才能有“精、氣、神”。 4. 臨床藥師、準(zhǔn)臨床藥師的“點操作”＋臨床合理用藥制度的“宏觀操作”有機結(jié)合。 33 藥學(xué)服務(wù)概述 ? 藥學(xué)服務(wù)的效果 ? 療效 ? 安全性 ? 依從性 ? 效益 /費用比 ? 藥學(xué)職業(yè)道德 — 社會道德 — 醫(yī)藥領(lǐng)域 — 特殊表現(xiàn) ? 藥學(xué)人員職業(yè)道德規(guī)范 — 宣傳知識、承擔(dān)責(zé)任 ? 職業(yè)道德的功能：激勵、調(diào)節(jié)、約束、督促、啟迪、促進 34 藥 物 咨 詢 35 ? ? 藥學(xué)咨詢服務(wù) 是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾 (包括醫(yī)護人員 、 患者及家屬 )提供直接的 、 負責(zé)任的 、 與藥物使用有關(guān)的服務(wù) 。藥學(xué)咨詢服務(wù)是 “ 以病人為中心 ” 的服務(wù)模式 ， 最基本的要素 是 “ 與藥物有關(guān) ” 的服務(wù) 。 ? 藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)： 提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，實現(xiàn)改善和提高人類生命質(zhì)量。 36 一、 關(guān)于藥學(xué)咨詢服務(wù) ? ? ? 37 ? ? 藥學(xué)咨詢服務(wù)的內(nèi)容： ? 藥品名稱、主要成分、規(guī)格、劑型、有效期、保存方式、生產(chǎn)廠家、特殊藥品管理方法。 ? 藥理知識： ? 藥理、毒理、藥動學(xué)、適應(yīng)證、功能主治。 ? 用法用量： ? 用藥時間、用藥劑量、用藥方法。 38 ? 不良反應(yīng)與注意事項： ? 藥物副作用、不良反應(yīng)處理方法。 ? 藥物相互作用： ? 多種西藥、中藥與西藥混用、藥物與飲食。 ? 特殊患者用藥： ? 兒童、孕婦及哺乳期婦女、老年患者、肝腎疾病患者的用藥等。 ? 其他： ? “醫(yī)?！狈诸?、價格動態(tài)、退 (換 )藥物。 39 ? ? ①提高患者的依從性。 ? 患者在咨詢時，往往不可能準(zhǔn)確地表述，這就需要藥師注意用良好的社會心理學(xué)知識和嫻熟的藥學(xué)服務(wù)技巧及“以人為本”的關(guān)懷理念，用敏銳的觀察力、雜事的專業(yè)知識，將心里整合原則運用到藥品咨詢中，通過與患者的溝通提高其內(nèi)心感受，