【正文】 顯微外科 Microsurgery 2/50 “國際顯微外科之父” 陳中偉 1963年 1月上海第六人民醫(yī)院成功地完成了世界首例斷肢再植術(shù)，被稱為醫(yī)學(xué)史上的奇跡。 3/50 概念 : 顯微外科 (Microsurgery)是利用光學(xué)放大鏡，使用顯微器材對(duì)細(xì)小組織進(jìn)行精細(xì)手術(shù)的學(xué)科，同時(shí)它作為一門技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于手術(shù)學(xué)科的各個(gè)專業(yè)。 4/50 手術(shù)顯微鏡的要求 : 放大鏡數(shù) 630倍之間自動(dòng)變化 工作距離 200300mm， 可根據(jù)需要調(diào)整 有兩套雙筒目鏡，視場較大，影像正立 同軸照明的冷光源 輕便、操作靈活 最好有參觀鏡、照相機(jī)、舏像系統(tǒng) 5/50 顯微鏡 雙人雙目手術(shù)顯微鏡 鏡組式手術(shù)放大鏡 6/50 顯微手術(shù)器械要求 小型輕巧 纖細(xì) 反光 無磁性 7/50 全套顯微手術(shù)器械 顯微剪 顯微持針器 血管夾 顯微鑷 無損傷縫合線 8/50 顯微血管吻合的基本原則與方法 嚴(yán)守?zé)o創(chuàng)技術(shù) 徹底清創(chuàng)血管 切除血管外膜 血管沖洗擴(kuò)張 縫合血管 9/50 游離血管外膜 ⑴拉出外膜 ⑵修剪后的斷端 10/50 二點(diǎn)式間斷吻合血管 11/50 小血管吻合的 3點(diǎn)牽引 12/50 較大血管的端端吻合 a在相距180176。的兩點(diǎn)作兩針外翻縫合 b用單絲雙針縫線從一端開始分別向兩側(cè)作連續(xù)縫合 c褥式連續(xù)外翻縫合 d褥式間斷外翻縫合 13/50 血管端側(cè)吻合法 (兩血管口徑相差較大時(shí)采用 ) 14/50 縫合血管的注意事項(xiàng) 縫合針數(shù) : ?兩點(diǎn)間斷縫合，確保不漏的情況下盡量少縫針數(shù) 邊距與針距 : ?動(dòng)脈 :邊距 =2倍血管壁厚度、針距 =2倍邊距 ?靜脈 :邊距比動(dòng)脈稍大 進(jìn)針與出針 :與血管壁垂直 打結(jié) : ?使管壁外翻，內(nèi)膜對(duì)合好，打結(jié)松緊適宜 縫合順序 :兩點(diǎn)式血管縫 檢查吻合口是否通暢 15/50 顯微外科的應(yīng)用范圍 斷肢 (指 )再植 : 斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)良好 吻合小血管的組織移植 : ?吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植 ?吻合血管神經(jīng)的肌肉移植 ?吻合血管的骨和骨膜移植 ?吻合血管的大網(wǎng)膜移植 16/50 顯微外科的應(yīng)用范圍 1967年首例斷臂再植術(shù) 1992年隨訪病人 17/50 顯微外科的應(yīng)用范圍 小腿外側(cè)皮瓣移植修復(fù)前臂及腕掌瘢痕切除后創(chuàng)面 手術(shù)的情況 18/50 顯微外科的應(yīng)用范圍 吻合血管的足趾移植再造拇指或手指 第二趾移植再造拇指 19/50 顯微外科的應(yīng)用范圍 周圍神經(jīng)顯微修復(fù) ⑴ 環(huán)形切除神經(jīng)斷端的外膜 1 厘米 ⑵ 分離兩斷端的神經(jīng)束 ， 切除神經(jīng)束端瘢痕 ⑶ 縫合相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束 ， 針線只穿過神經(jīng)束膜 ⑷縫合完成 20/50 顯微外科的應(yīng)用范圍 吻合血管的空腸移植重建食管 顯微淋巴管外科 小管道顯微外科 吻合血管的小器官移植 21/50 斷肢 (指 )再植 1963年 1月上海第六人民醫(yī)院成功地完成了世界首例斷肢再植術(shù) ， 被稱為醫(yī)學(xué)史上的奇跡 。 目前的研究重點(diǎn) ， 是如何爭取良好的功能恢復(fù) 。 在開展斷肢、斷指再植的基礎(chǔ)上，顯微外科技術(shù)得到不斷發(fā)展，新手術(shù)、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。 1965年國外采用拇趾游離移植重建缺損拇指獲得成功。次年上海華山醫(yī)院楊東岳首創(chuàng)第二足趾游離移植重建拇指術(shù)。 各種類型的帶血管的游離皮瓣、肌皮瓣移植、骨與骨皮瓣移植、關(guān)節(jié)移植、神經(jīng)移植、顯微淋巴吻合等手術(shù)方法也逐漸發(fā)展。 22/50 斷肢 (指 )再植概述 斷肢 (指 )再植是指失去血液供應(yīng)的離斷肢體 ， 通過骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)使肢 (指 )體存活并恢復(fù)功能的手術(shù) 。 按肢體離斷的程度分類 : ① 完全斷離 。 斷離的肢體完全與人體分開 、 無任何組織相連 ， 或斷肢 (指 )上有少許組織相連 ， 但在清創(chuàng)過程中必須將這部份組織切斷再植 。 ② 不完全斷離 。 斷離的遠(yuǎn)端肢 (指 )體雖有少量皮膚與軟組織與近端相連 ， 但主要血管斷裂或栓塞 ， 只有吻合血管才能使離斷的肢體存活 。 按肢體損傷的性質(zhì)分類 : ① 整齊損傷 。 如銳器切割 。 ② 不整齊損傷 。 多由機(jī)械攪拌 、 沖壓 、 輾軋而致絞傷 、 擠壓傷或撕脫傷 。 23/50 斷肢 (指 )急救 首先判斷有無休克或合并傷，以搶救生命為主?，F(xiàn)場急救時(shí)斷肢 (指 )尚在機(jī)器中，切忌強(qiáng)行拉出或?qū)C(jī)器倒轉(zhuǎn)，應(yīng)停機(jī)、拆開機(jī)器、小心取出。 止血 :用止血帶應(yīng)每小時(shí)放松 1次，可用止血鉗。 包扎創(chuàng)面 :無菌下敷料加壓包扎，有骨折夾板固定。 保藏 斷肢 (指 ):斷肢 (指 )應(yīng)冷藏保存，肢體用清潔布類包裹，外用塑料袋，周圍臵冰塊，再將其放入加蓋容器。斷肢 (指 )禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。 迅速轉(zhuǎn)送 :注意抗休克。 熱缺血時(shí)間不超過 6小時(shí)。送達(dá)醫(yī)院先肝素鹽水灌注、沖洗，再存于冰箱中，多指離斷應(yīng)作好標(biāo)記，逐個(gè)取出。 24/50 斷肢再植的適應(yīng)癥與禁忌癥 首先處理休克或重要臟器損傷 ， 斷肢可冷藏保存 。 局部條件 :要求斷離肢體有一定的完整性 。 如果重要神經(jīng) 、 血管 、 骨骼 、 肌肉等嚴(yán)重?fù)p傷 ， 則不能再植 。 大腿豐富的肌肉組織缺血 、 變性 、 壞死 ， 分解出有害物質(zhì) ， 引起嚴(yán)重的全身反應(yīng) ， 屬禁忌癥 。 ?再植的時(shí)限與環(huán)境溫度 :肢體離斷時(shí)間過長 ， 因缺氧等原因 ， 細(xì)胞變性 、 分解 ， 產(chǎn)生大量毒素 ， 吸收入血引起中毒 。 環(huán)境溫度愈高 ， 組織細(xì)胞的新陳代謝就愈旺盛 ， 斷肢缺血耐受時(shí)間就愈短 。 離斷平面高 ， 肌肉豐富的肢體 ，耐受缺血的時(shí)間較短 。 對(duì)經(jīng)過低溫保存 ， 離斷平面較低的斷肢 ， 再植的時(shí)間指征可以適當(dāng)放寬 ， 但也不能沒有限度 。 技術(shù)條件 :避免或減少因技術(shù)原因造成的再植失敗或再植成活后肢體無功能恢復(fù)等問題。 25/50 斷肢再植技術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉 糾正休克 。 麻醉 :上肢用連續(xù)臂叢麻醉，下肢用硬膜外麻醉。 清創(chuàng)術(shù) 完善和徹底的清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。 清創(chuàng)要求較一般外傷更為嚴(yán)格。如損傷污染不嚴(yán)重，傷后 6小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)與保留肢體長度二者是矛盾的，為了保留肢體，就必須徹底清創(chuàng)。 26/50 各種組織的清創(chuàng)處理 皮膚 :環(huán)形切除皮緣 。 肌肉 、 肌腱 :嚴(yán)重?fù)p傷肌肉應(yīng)予切除 。肌腱切除要慎重 ， 只切除斷端末端 。 神經(jīng) :修復(fù)神經(jīng)是恢復(fù)功能的重要環(huán)節(jié) 。不可輕易切除神經(jīng)組織 。 神經(jīng)表面污染 ， 待縫合時(shí)再?zèng)Q定去除多少 。 對(duì)挫傷未斷的神經(jīng) ， 慎勿切斷 。 血管 :擬吻合的動(dòng)、靜脈，只剪除污染較重部分，待吻合血管時(shí)再作進(jìn)一步清創(chuàng)，用小動(dòng)脈夾夾住斷裂端或細(xì)線結(jié)扎、止血并作為標(biāo)志 (圖 )。 27/50 斷肢灌注 先用肝素生理鹽水 ， 再用新鮮肝素血液 。 在斷手用血約 50毫升 ， 在小腿及前臂可用血 200毫升 。 其效用 : 沖出代謝產(chǎn)物及小血管中的凝血塊 。 擴(kuò)大痙攣關(guān)閉的小血管和毛細(xì)血管網(wǎng) ， 恢復(fù)毛細(xì)血管的虹吸作用 。 用肝素血灌注 ， 可提供斷肢營養(yǎng) ， 延長離體組織生存時(shí)間 。 可以判斷斷肢血管網(wǎng)的流通情況。斷肢血管正常時(shí)，灌注后凹陷的指 (趾 )腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網(wǎng)受損，則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當(dāng)。 28/50 骨關(guān)節(jié)的處理 縮短骨端 :目的是為了清創(chuàng)和便于神經(jīng) 、 肌腱和血管的修復(fù) 。 至少要達(dá)到神經(jīng)及肌腱能對(duì)端吻合 ， 皮膚沒有張力 。 骨折固定 :盡量少剝離 ， 盡量不用鋼板 。 一般宜用髓內(nèi)釘或克氏針 、 螺絲釘固定 ， 骨膜剝離少 ， 愈合快 。 前臂 : 斷腕 :腕關(guān)節(jié)多已破壞 ， 可鋸去部分尺 、 橈骨 ， 尺骨宜短 1厘米 ， 以利恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能 。 如作腕關(guān)節(jié)融合術(shù) ， 可將舟骨去除軟骨面后與橈骨融合于腕功能位 ， 縫合關(guān)節(jié)囊 ， 可保留部分腕部活動(dòng)功能 。 遠(yuǎn)側(cè)斷掌 : 小腿中下部斷肢 : 29/50 縫合肌腱 肌腱適當(dāng)修整殘端 ， 并有意識(shí)地使其長短有參差不齊 ， 使縫合處不在一個(gè)平面 ， 以減少縫合處粘連 ， 有利于功能恢復(fù) 。 在前臂 、 腕部和掌部斷離 ， 準(zhǔn)確地和較完善地縫合相對(duì)應(yīng)的肌肉肌腱很重要 。 在掌 、 腕部不縫指淺屈肌 ， 以防與指深屈肌粘連 。 肌腱縫合方法 :由于時(shí)間緊迫，有許多肌腱需要縫合，宜用簡單，快速而有效的方法縫合。一般用 4或 7號(hào)絲線，做“雙十字”縫合法，多數(shù)取得良好效果。 30/50 修復(fù)神經(jīng) 初期手術(shù)中妥善地修復(fù)。 如神經(jīng)長度不夠，可適當(dāng)游離、屈曲關(guān)節(jié)或神經(jīng)移位，以求達(dá)到對(duì)端吻合。 吻合前要求將神經(jīng)用利刀每次切除少許，直到正常組織切面。 如神經(jīng)缺損較大，則以能做到對(duì)端吻合為主，即使斷面不夠健康也可接受。 31/50 動(dòng)脈和靜脈的修復(fù) 作好血管修復(fù)是肢體能否成活的關(guān)鍵。 :用 7～ 90尼龍線或人發(fā)作縫合 。 、 靜脈的比例 32/50 血管本身的清創(chuàng) 挫傷部分表現(xiàn)為栓塞，內(nèi)外膜下有血斑和內(nèi)膜分離等，都應(yīng)切除。 應(yīng)完全去除病變部分，不應(yīng)姑息。 如血管清創(chuàng)后缺損過大，可采用自體靜脈移植。 33/50 移植靜脈的管徑問題 根據(jù)肢體損傷部位，選擇健肢小腿或股部的大隱靜脈移植，如損傷血管較粗，應(yīng)取用上部大隱靜脈，用生理鹽水?dāng)U張至需要的管徑。 由于靜脈瓣向心開放，注意移植于動(dòng)脈時(shí)要倒臵，移植于靜脈時(shí)要順臵，不要弄錯(cuò)。 34/50 縫合方法 如修復(fù)的血管管徑較大 (2mm以上 )，可采用二或三褥式定點(diǎn)連續(xù)縫合法。 褥式定點(diǎn)只縫少許血管的全層，不致造成管徑的縮小，可使內(nèi)膜對(duì)合較好。 對(duì)管徑小的血管，如掌淺、深弓、指總動(dòng)脈、靜脈，則用 8～ 110尼龍線間斷縫合 6～ 8針。 35/50 修復(fù)動(dòng)、靜脈的比例 在正常情況下，肢體在不同平面多由 1～ 2條動(dòng)脈供血，由數(shù)條較大靜脈和小靜脈及淋巴管完成回流。 斷肢再植后，往往有靜脈回流不足，出現(xiàn)供血與回流的不平衡。 盡管術(shù)后靜脈側(cè)枝循環(huán)系統(tǒng)建立較快，能逐漸解決供血與回流的矛盾，但早期若回流不足，將引起斷肢腫脹，甚至造成失敗。應(yīng)盡可能修復(fù)較多的靜脈。 有時(shí)斷肢可修復(fù)的靜脈較少，為了保持相對(duì)的平衡，防止斷肢嚴(yán)重腫脹，在保證遠(yuǎn)側(cè)有足夠動(dòng)脈血液供給條件下，可只縫合一條動(dòng)脈。 修復(fù)血管時(shí)，血管腔內(nèi)不時(shí)用少量肝素溶液沖洗。 36/50 松放動(dòng)脈夾時(shí)間 修復(fù)動(dòng)脈和靜脈的順序不拘 ， 但最好先吻合靜脈 ， 力戒縫合動(dòng)脈后 ， 不等修復(fù)靜脈就立即松放動(dòng)脈夾 ， 雖然暫時(shí)斷肢變?yōu)榧t潤 ， 得到循環(huán) ， 但因沒有靜脈血回流 ， 致使殘端出血很多；由于凝血作用 ， 殘端漸漸不出血 ， 而動(dòng)脈阻力漸大 ， 以致完全栓塞 。 在前臂 ， 宜在修復(fù)一條動(dòng)脈二條靜脈后松放小動(dòng)脈夾 ， 觀察血流情況 。 酌情可繼續(xù)修復(fù)其它靜脈和另一條動(dòng)脈 。 腕部以上 ， 尺 、 橈動(dòng)脈有一條動(dòng)脈和兩條靜脈通暢 ， 足可供給斷肢循環(huán) 。 但在斷掌遠(yuǎn)側(cè) ， 血管徑小 ， 應(yīng)盡量吻合指總動(dòng)脈及手背靜脈后同時(shí)松放動(dòng)脈夾 。 循環(huán)恢復(fù)后 ， 及