【正文】 醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度 一、會(huì)議時(shí)間 每年至少應(yīng)召開兩次會(huì)議，遇重大感染管理問題應(yīng)隨時(shí)召開。兩次會(huì)議一般安排在一月和七月召開，以便總結(jié)上一階段的工作，討論下一階段的工作重點(diǎn)，以及商議需要解決的重要事項(xiàng)。 二、會(huì)議形式 全體會(huì)議：主任委員和至少 2/3 的委員應(yīng)參會(huì)。 擴(kuò)大會(huì)議：可邀請相關(guān)人員參加。 三、會(huì)議準(zhǔn)備 醫(yī)院感染管理部主任和主任委員商定會(huì)議的主要內(nèi)容，擬定會(huì)議大綱，對大綱內(nèi)容逐條落實(shí)。 對上一階段的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)，介紹監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明監(jiān)測與控制的效果和存 在的問題。 列出委員們討論的議題內(nèi)容：下一階段的工作重點(diǎn)、下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的重要性和依據(jù)，盡可能多的為委員提供有關(guān)該措施的指南、論文等資料。評估推行該措施可能遇到的問題，并提出解決問題的方案，如人員、設(shè)施、院內(nèi)成本核算方面等。 在會(huì)前 3 至 5 日，將會(huì)議大綱及有關(guān)資料發(fā)給委員，以便委員熟悉資料，征求其負(fù)責(zé)片區(qū)的意見。 將會(huì)議的主要內(nèi)容制作成多媒體課件，提高會(huì)議效率。 四、會(huì)議記錄 包括參加人員、時(shí)間、地點(diǎn)、討論的主要事項(xiàng)、形成的決議。 五、反饋與落實(shí) 將會(huì)議紀(jì)要在院務(wù)會(huì)上匯報(bào)。 經(jīng)委員會(huì)討論通過的較重要的議題，以醫(yī)院文件的形式下發(fā)。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 一、醫(yī)院感染委員會(huì)依據(jù)中華人民共和國《傳染病防治法》及中華人民共和國《傳染病防治法實(shí)施辦法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范 (試行 )》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和省、市各級(jí)衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院感染工作的要求標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真做好控制醫(yī)院感染工作。 二、根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定，組織制定或?qū)徍巳嚎刂漆t(yī)院感染研究、監(jiān)測規(guī)劃、實(shí)施細(xì)則及各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，并監(jiān)督實(shí)施，檢查制度落實(shí)情況，提出獎(jiǎng)懲意見。 三、對醫(yī)院感染管理科工作進(jìn)行審定，并考評其管理效果。組織制定年內(nèi)工作計(jì)劃，并做好總結(jié)。 四、定期召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作會(huì)議，分析現(xiàn)狀，考評效果，研究和決策醫(yī)院感染有關(guān)事宜，遇重大感染問題時(shí)應(yīng)隨時(shí)召開會(huì)議。 五、重視抗感染藥物的合理應(yīng)用，對抗感染藥物的使用提出合理化建議。 六、對醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建工程根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)提出前瞻性的預(yù)防醫(yī)院感染要求。 七、對醫(yī)院感染監(jiān)測資料、實(shí)施步驟以及上級(jí)衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院感染有關(guān)文件進(jìn)行討論和決定，并下達(dá)到各有關(guān)科室 和部門。 八、協(xié)調(diào)全院各部門、各科室醫(yī)院感染管理工作。 醫(yī)院感染管理科工作制度 一、醫(yī)院感染管理科在醫(yī)院感染管理委員會(huì)直接領(lǐng)導(dǎo)下開展各項(xiàng)工作。根據(jù)有關(guān)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)要求，制定醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度，有計(jì)劃有目標(biāo)的對醫(yī)院感染病例、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒藥械使用情況等進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，并提出考評意見。 二、調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，及時(shí)向全院反饋，并按規(guī)定上報(bào)。 三、對發(fā)生醫(yī)院感染流行、爆發(fā)病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措施，并及時(shí)向醫(yī)院感染管 理委員會(huì)匯報(bào)。 四、參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗生素合理使用的監(jiān)督管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。 五、督促和要求檢驗(yàn)科定期收集總結(jié)醫(yī)院各臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，并將結(jié)果向臨床科室反饋，以供合理選用抗生素時(shí)參考。 六、開展醫(yī)院感染專題研究，提供有關(guān)醫(yī)院感染咨詢。 七、配合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部做好醫(yī)院感染管理質(zhì)控工作，協(xié)調(diào)各科室、各部門有關(guān)醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。 八、開展醫(yī)院感染的宣傳教育及培訓(xùn)，每年組織對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行 3～ 4 次醫(yī)院感染、消毒隔離、傳染 病知識(shí)、醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)以及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。 九、定期開展醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，反饋感染監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，提出和完善整改措施。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度 臨床科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是： 一、根據(jù)本科室感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。 二、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，對本科室可疑或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生積極采取臨床標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌室進(jìn)行病原學(xué)檢查，藥敏實(shí) 驗(yàn)及必要的檢查，以明確診斷，采取有效防治措施。 三、對醫(yī)院感染散發(fā)病例由經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫醫(yī)院感染登記表，并在 24 小時(shí)之內(nèi)報(bào)感染管理科。 四、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或爆發(fā)流行時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和感染途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。 五、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，科室感染管理小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織實(shí)施，對法定傳染病要根據(jù)中華人民共和國《傳染病防治法》要求報(bào)告。 六、制定本科室抗菌藥 物合理作用制度，并監(jiān)督檢查使用情況，防止耐藥菌株產(chǎn)生，減少抗菌藥物毒副作用和經(jīng)濟(jì)上不必要浪費(fèi)。 七、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高管理水平。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格監(jiān)督本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。 八、做好對衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬的衛(wèi)生宣教及管理，要有督查記錄。 九、監(jiān)測護(hù)士負(fù)責(zé)對本科室使用中的消毒劑濃度進(jìn)行監(jiān)測 (含氯消毒劑、過氧乙酸每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測 )，每半年進(jìn)行紫外線強(qiáng)度監(jiān)測，建立各種監(jiān)測登記本并做好記錄。 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度 一、在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，組織全院各級(jí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染的控制教育。 二、定期舉辦醫(yī)院感染控制學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)有關(guān)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)。 三、醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級(jí)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。 管理知識(shí)包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。 專業(yè)知識(shí)包括：各級(jí)管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進(jìn)展和本院的醫(yī)院感染管理要點(diǎn)及相關(guān)管理知識(shí)；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌 握無菌操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識(shí)；工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和相關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識(shí)。 四、必須對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3 學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。 五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于 15 學(xué)時(shí)，其它管理人員與醫(yī)務(wù)人員每年不少于 6 學(xué)時(shí)。 六、各科室指定一名護(hù)士長或護(hù)師以上職稱的護(hù)士，一名總 住院醫(yī)師擔(dān)任本科感染監(jiān)護(hù)員，由感染辦公室專職人員對他們定期進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及院感知識(shí)培訓(xùn)，每年 1～ 2 次。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度 一、醫(yī)院感染專職人員應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (試行 )》對醫(yī)院感染病例進(jìn)行診斷，聯(lián)合各科室感染管理小組成員，每日對各科室發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例進(jìn)行登記 (填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡” )，并在 24 小時(shí)之內(nèi)報(bào)感染管理科。 二、感染管理科將每月查閱發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)病例通知相關(guān)科室醫(yī)生，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)進(jìn)到病案室進(jìn)行核對修正。修正內(nèi)容包括補(bǔ)送“感染病例報(bào)告卡”及填寫 病歷首頁等。 三、醫(yī)院感染管理科對重點(diǎn)科室及高危人群采取有針對性的目標(biāo)性醫(yī)院感染病例監(jiān)測。各科室臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染爆發(fā)流行時(shí)，立即向科主任報(bào)告并在24 小時(shí)內(nèi)向感染管理科匯報(bào)；感染管理科應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及分管院領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。 四、感染管理科每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。 五、感染管理科每季 度對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)率調(diào)查，調(diào)查樣本量不應(yīng)少于年監(jiān)測病人數(shù)的 10％，漏報(bào)率應(yīng)低于 10％。將醫(yī)院感染率、漏報(bào)率、外科 I 類切口感染率超標(biāo)的臨床科室上報(bào)醫(yī)務(wù)部醫(yī)院感染質(zhì)控小組，協(xié)助質(zhì)控組分析、采取相應(yīng)的整改措施，并由醫(yī)務(wù)部酌情對超標(biāo)的科室或個(gè)人進(jìn)行處罰。 六、在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測。定期對目標(biāo)監(jiān)測資料進(jìn)行分析、反饋，對其效果進(jìn)行評價(jià)及提出改進(jìn)措施；年終應(yīng)有總結(jié)報(bào)告；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報(bào)告。 醫(yī)院感染病例報(bào)告與控制制度 一、醫(yī)院感染流行、散發(fā)的報(bào)告與控制制度 (一 )當(dāng)出現(xiàn)感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于 24 小時(shí)填寫醫(yī)院感染監(jiān)控中心。 (二 )科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染監(jiān)控中心的指導(dǎo)下及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。 (三 )確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》及其有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。 (四 )SARS 病人引起的醫(yī)院感染按照衛(wèi)生部《醫(yī)院預(yù)防與控制傳染性非典型肺炎 (SARS)醫(yī)院感染的技術(shù)指南》要求進(jìn)行。 二、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度 (一 )出現(xiàn)醫(yī)院感染流行 趨勢時(shí)，醫(yī)院感染監(jiān)控中心應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)部，并報(bào)相關(guān)部門。 (二 )經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。 (三 )確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 SARS 病人引起的醫(yī)院感染按照衛(wèi)生部醫(yī)院預(yù)防與控制傳染性非典型肺炎 (SARS)醫(yī)院感染的技術(shù)指南要求進(jìn)行。 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施： 一、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 二、醫(yī)院感染監(jiān)控中心必須及時(shí)進(jìn)行流 行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為 (一 )證實(shí)流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。 (二 )查找感染源：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。 (三 )查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。 (四 )制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕? (五 )分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時(shí) 間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑和感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果和采取控制措施的效果做出判斷。 (六 )寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。 主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染監(jiān)控中心開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。 醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測制度 一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其細(xì)菌含量必須 (100cfu／ m1)，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測，應(yīng)每周不少于一次。 應(yīng)同時(shí)對消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。 二、壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行 B— D 試驗(yàn)。生物監(jiān)測應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對 采用的新包裝、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。 三、還氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān) i 貝 9，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每月進(jìn)行生物監(jiān)測。 四、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常檢測紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外線燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度 1OOW／ CM2，使用中燈管不低于 70W／ CM2 照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。生物監(jiān)測必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的 自然菌應(yīng)減少 90． 00％以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到 99． 90％。 五、各種消毒后的內(nèi)窺鏡 (如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等 )及其它消毒物品：應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。 六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡 (如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等 )，活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。 七、進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品：應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定。 八、血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān) 測。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢查超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再復(fù)查。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器人口液的細(xì)菌菌