【正文】 目 錄 1. DSA 室管理制度 2. DSA 一次性器材管理制度 3. DSA 消毒隔離制度 4. DSA 放射 安全 防護(hù)規(guī)章制度 5. DSA 設(shè)備使用制度和維修保養(yǎng)制度 6. DSA 醫(yī)療廢物管理制度 7. DSA 介入診療護(hù)理 工作制度 8. DSA 導(dǎo)管室護(hù)士職責(zé) 9. DSA 室崗位職責(zé) 10. 護(hù)理安全管理制度 11. 大型醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案 12. 電除顫護(hù)理常規(guī) 操作流程 13. 心肺復(fù)蘇 急救流程 14. 醫(yī)療廢棄物處理流程 15. 介入術(shù)后股動脈拔鞘配合流程 16. 設(shè)備故障應(yīng)急流程 17. 冠脈造影加支架植入術(shù)護(hù)理配合流程 18. 射頻消融術(shù)護(hù)理配合流程 19. 肝動脈栓塞化療術(shù) 護(hù)理配合流程 20 .起搏器植入術(shù) 護(hù)理配合流程 類別 管理制度 生效日期 部門 影像中心 DSA 修改日期 題目 DSA 室管理制度 頁 數(shù) 1/1 主任簽名： 護(hù)士長簽名： 1．嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程 2． DSA 須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進(jìn)行操作。 3．技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。 4． DSA 機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。 5． DSA 機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。 6．在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。 7．進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。 8．入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi) 套鞋套或室內(nèi)鞋。 類別 管理制度 生效日期 部門 影像中心 DSA 修改日期 題目 一次性器材管理制度 頁 數(shù) 2/1 主任簽名： 護(hù)士長簽名： DSA 使用一次性無菌醫(yī)療用品必須由采購部統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。 醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。 每次購置，采購部 門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收、訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。 醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn) /經(jīng)營許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥ 20CM，距墻壁≥ 5CM，距天花板≥ 50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至 使用科室。 科室使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈，專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、驗(yàn)收、登記。 使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、采購部門。 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門并及時昭回，不得自行作退、換貨處理。 一次性使用無菌醫(yī)療用品后，由專人負(fù)責(zé)集中回收，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。 醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無 菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 類別 管理制度 生效日期 部門 影像中心 DSA 修改日期 題目 消毒隔離制度 頁 數(shù) 主任簽名： 護(hù)士長簽名： 1．嚴(yán)格執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 2．設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩和防護(hù)眼罩，帽子，洗手（按外科手術(shù)洗手規(guī)程）。 3．凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品物品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。 4．國家藥品監(jiān)督管理部門審批的藥產(chǎn)品，其說明書未規(guī)定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染，清洗，滅菌的程序進(jìn)行處理。 （ 1）導(dǎo)管應(yīng)編號，記錄使用情況。 （ 2）用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。 （ 3）檢查導(dǎo)管的長度，表面是否光滑，打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。 （ 4）用加酶劑浸泡，清洗，凈化水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。 （ 5）用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。 （ 6）電極導(dǎo)管要檢查測試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。 （ 7）傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。 5．每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周大掃除一次，保待室內(nèi)清潔干燥。 6．隔離病人 所需的一切用品必須與普通病人分開放置，使用，處理。 7．每次操作后作好終末消毒處理。 8．常規(guī)每天空氣消毒一次；必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。 9．每月監(jiān)測：手指，空氣，消毒液，操作臺，醫(yī)用器材（熏蒸，浸泡）。 10．保證新風(fēng)機(jī)暢通。 類別 管理制度 生效日期 部門 影像中心 DSA 修改日期 題目 放射 安全 防護(hù)規(guī)章制度 頁 數(shù) 1/3 主任簽名： 護(hù)士長簽名： l、放射科 X 線輻射防護(hù)工作由科主任負(fù)責(zé)，科室指定兼職人員協(xié)助科主任做好 X 線輻射防護(hù)工作。 放射科工作人員要增強(qiáng)放射防護(hù)意識和責(zé)任性，在放射診療工作中 應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則?？剖叶ㄆ诮M織對放射科診療場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢查。 放射診斷工作人員必須按要求具備相應(yīng)的資質(zhì)；各級各類人員應(yīng)熟悉放射設(shè)備的主要結(jié)構(gòu)和安全性能，確保設(shè)備安全，防止意外放射事件的發(fā)生。 放射科各 X 線檢查室、控制室的輻射防護(hù)必須達(dá)到國家要求；放射科診療場所必須設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈；放射科診療場所必須配備工作人員和受檢者防護(hù)用品。 在放射檢查前應(yīng)事先告知受檢者輻射對健康的影響，在登記室、 X 線檢查室設(shè)置告示牌。對育齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行 X 線檢 查前，應(yīng)問明是否懷孕；非特殊需要，對受孕后 8 周至15 周的育齡婦女，不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查；在放射檢查中對鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)；在不影響診斷的前提下，攝片、透視、介入治療等盡可能采用高電壓、低電流和小光圈。 操作人員在放射檢查前應(yīng)關(guān)閉檢查室門窗，無關(guān)人員不得進(jìn)入檢查室；確實(shí)因病情需要，必須陪同檢查者，應(yīng)給予必要的防護(hù)用品，陪同人員應(yīng)盡量遠(yuǎn)離 X 線球管。 技術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行各種放射設(shè)備操作規(guī)程，確保影像質(zhì)量，減少廢片，避免重復(fù)照射。有條件的單位盡可能采用數(shù)字化 X 線檢查，減少輻射。 放射科工作人員工作期間應(yīng)佩帶個人計量儀，接受專業(yè)及放射防護(hù)培訓(xùn)；定期健康檢查，醫(yī)院建立個人計量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。 ，療養(yǎng)等。 類別 管理制度 生效日期 部門 影像中心 修改日期 題目 設(shè)備使用制度 和 維修保養(yǎng)制度 頁 數(shù) 1/3 主任簽名： 護(hù)士長簽名： 設(shè)備使用制度 （ 1） X 線機(jī)必須由放射科熟悉機(jī)器性能具有相應(yīng)資格的操作人員操作，放射科醫(yī)師和技術(shù)員應(yīng)了解機(jī)器使用方法，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，避免因不當(dāng)使用而引起的機(jī)器故障。 （ 2） CT， MRI 工作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備 CT， MRI“上崗合格證 ”。 （ 3） 機(jī)房工作人員每天上班前需按有關(guān)規(guī)定和程序測試機(jī)器的基本功能并做好 測試記錄，保證設(shè)備正常開機(jī)使用。做好基架，床面及控制臺的清潔工作，檢查機(jī)房內(nèi)配備的輔助用品及防護(hù)用品等，做好檢查前的各項準(zhǔn)備工作。 （ 4） 按照影像操作規(guī)程及設(shè)備使用方法，擺放病人正確的體位，設(shè)置合理的檢查條件和參數(shù)，以保證得到符合診斷要求的影像檢查資料。 （ 5） 設(shè)備使用過程中應(yīng)注意是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，有無異常現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)有異常的聲音，氣味和任何故障應(yīng)立即停止使用，通知維修人員到場檢查。 （ 6） 其他科室醫(yī)師使用本科設(shè)備需得到放射科同意，事先預(yù)約，由放射科工作人員知道使用，使用完畢應(yīng)經(jīng)放射科人員進(jìn)行 驗(yàn)收后方可離開機(jī)房。 （ 7） 每日工作結(jié)束后，將設(shè)備恢復(fù)至初始位狀態(tài)，并做好設(shè)備的使用記錄。 （ 8） 工作結(jié)束后，清點(diǎn)機(jī)房內(nèi)的防護(hù)用品及輔助用品。做好設(shè)備和機(jī)房的清潔工作。 設(shè)備維修保養(yǎng)制度 （ 1） 放射科機(jī)器維修，保養(yǎng)工作，由設(shè)備科或放射科專職維修人員負(fù)責(zé)。 （ 2） 放射科的檢查設(shè)備需有日常運(yùn)行情況，故障和維修記錄。 （ 3） 定期進(jìn)行機(jī)器的檢查，保養(yǎng)和清潔工作。 （ 4） 設(shè)備發(fā)生故障時，維修人員應(yīng)隨時相應(yīng)，立即檢修，盡可能排除故障。不能修復(fù)時，立即與設(shè)備科（處）和設(shè)備供應(yīng)公司維修 人員聯(lián)系，并即使向科主任匯報和說明情況。 （ 5） 督促本科醫(yī)技人員嚴(yán)格按操作規(guī)范使用設(shè)備。 （ 6） 每周巡視所有設(shè)備運(yùn)行情況 類別 管理制度 生效日期 部門 影像中心 DSA 修改日期 題目 醫(yī)療廢物管理制度 頁 數(shù) 1/3 主任簽名： 護(hù)士長簽名： 醫(yī)療廢物的分類：醫(yī)療廢物包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性、化學(xué)性廢物等。 醫(yī)院廢物的收集 1）醫(yī)療廢物先由產(chǎn)生科室分類收集，再由后勤處專人每日上、下午各收集 1 次。 2）感染性、病理性、損傷性、藥物性等廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物。 3）感染性、病理性、損傷性、藥物性（不包括細(xì)胞遺傳毒