icu的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛(1)(已修改)
2025-01-24 08:01 本頁面
【正文】 ICU 的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 華中科技大學同濟醫(yī)院麻醉學教研室 萬 里 ICU的患者處于強烈的應激環(huán)境之中 （ l）自身嚴重疾病的影響 （ 2）環(huán)境因素 （ 3）隱匿性疼痛 （ 4）對未來命運的憂慮 極度的 “ 無助 ” 和 “ 恐懼 ” ，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種 “ 無助與恐懼 ” 而躁動掙扎，危及其生命安全 ?持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)， 病情加重甚至導致 MODS ?出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理 ?應激反應加重 ?免疫功能降低 ?呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞 ?休息睡眠不足 不實施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果 ?疲勞、定向力模糊、易激惹 ?心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加 治療軀體疾病和心理安撫同步 ?搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感 ?使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦 ?避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療 ?鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應作為 ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療 重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是 ICU監(jiān)護的重要組成部分 ? 解除焦慮、恐懼 ? 減輕生理應激反應 ? 解除疼痛 ? 使機械通氣容易進行 ? 完成床邊護理、診斷與治療 ? 恢復患者的晝夜生理節(jié)律 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同 ? 對于同時存在疼痛因素的患者，應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療 ?鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療 ?實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮 躁 動 ? 躁動：是一種伴有不停動作的 易激惹狀態(tài) ，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài) ? 在綜合 ICU中， 70%以上的患者發(fā)生過躁動 ? 躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等 ? 躁動可導致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命 ? 及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況 譫 妄 ? 譫妄：是多種原因引起的一過性的 意識混亂狀態(tài) 。短時間內(nèi)出現(xiàn) 意識障礙和認知能力改變 是譫妄的臨床特征， 意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵 ? ICU患者因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長時間置身于陌生而嘈雜的 ICU環(huán)境會加重譫妄的癥狀 ? 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒 睡眠障礙 睡眠障礙包括：失眠、過度睡眠和睡眠 覺醒節(jié)律障礙等 原因包括： （ l）多種原因造成的持續(xù)噪音 （ 2）燈光刺激 （ 3）高強度的醫(yī)源性刺激 （ 4）疾病本身的損害以及患者對自身疾病的擔心和不了解 ? 患者在 ICU睡眠的特點是短暫睡眠，覺醒和快速動眼（ REM）睡眠交替?；颊呖靹友鬯呙黠@減少，睡眠質(zhì)量下降。使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病的恢復 鎮(zhèn)靜評估 鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。 1. Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。 2. Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（ sedationagitationscale, SAS ） :根據(jù)患者七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分 3. 肌肉活動評分法（ motoractivity assessment scale,MAAS）：自 SAS演化而來，通過 7項指標來描述患者對刺激的行為反應，對危重病患者也有很好的可靠性和安全性 Ramsay評分 分 值 描 述 1 患者焦慮、躁動不安 2 患者配合，有定向力、安靜 3 患者對指令有反應 4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷 5 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍 6 嗜睡，無任何反應 Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS 分 值 描 述 定義 7 危險躁動 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人 員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并服從指簡單指令，但又迅 速入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動 1 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令 肌肉活動評分法 MAAS 分 值 定義 描 述 6 危險躁動 無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻 來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求
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