【正文】 呼吸機入門培訓 (銷售 ) Esprit 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 呼吸科 汪均陶 為什么要使用呼吸機 ? 呼吸機的作用 1. 呼吸機正規(guī)名稱是通氣機 . 2. 利用呼吸機本身的機械動作人工地邦助人吸氣和呼氣 . 3. 它不能替代肺呼吸的生理作用 : 氣體的吸入和呼出 (呼吸機的作用在于此 ) 吸收 O2和排出 CO2 4. 使用呼吸機目的 : —維持正常的通氣 —糾正通氣衰竭 , 間接糾正換氣衰竭 5. 最終的作用是提高氧分壓 (PaO2)和維持正常、降低 CO2分壓 (PaCO2) 呼吸機的適用范圍 ? 呼吸機的適用范圍 1. 絕大多數(shù)的呼吸機均適用于體重 20 Kg患者 . 2. 從新生兒至成人均適用的僅 Siemens品牌為其特色 , 多數(shù)呼吸機均有 “ 新生兒附件 ” —僅是附件小型傳感器及軟件 , 但無高頻通氣 . 3. 理想的是專用的 “ 兒童呼吸機 ” (均適用于新生兒、幼兒 ),除常頻通氣外均須有高頻通氣功能 . 4. 成人呼吸機一般均無高頻通氣功能 (指現(xiàn)有的 ) 5. 醫(yī)院特點 : 專科專機 , 除心臟外科外 , 呼吸機一般不互用 . 使用呼吸機的目的何在 ? 使用呼吸機的目的 使用呼吸機的目的 : a. 呼吸支持 :肺部本身無任何疾病 ,使用呼吸機目的僅是維持如肺部正常通氣 , 不增加原有疾病的治疔難度 .一般均 使用 VCV(定容型通氣 )為主 . b. 呼吸治療 :肺部本身有疾病 (包括 COPD),或原有的肺部外疾病在治療過程中累及肺臟產(chǎn)生了併發(fā)癥 ARDS等 ,呼吸機作為一種治療工具使肺的通氣盡量恢復基本正常 , 一般均 使用 PCV(定壓型通氣 )為主 . 使用呼吸機是否達標或更改各有關參數(shù)后是否符合主觀期望 ?只有體征 ,各項監(jiān)測 ,血氣是考核標準 呼吸機主要結構有那些 ? 呼吸機結構示意圖 ↓吸氣閥 ↑呼氣閥 控制器 ↑流量閥 ↓PEEP閥 ↓氣源 呼吸機的構成 氣體輸送部份 (BDU) :空氣、氧氣氣源 、呼氣閥 、容量傳感器 用戶使用界面 (GUI) :含通氣和報警的設置 :含波形 3. 報警部分 :含呼吸機狀態(tài) 氣源 ?氣源是呼吸機的動力 ! 含呼吸機輸送氣體中的 O2和空 氣 ,構成吸入氧濃度 =O2/(O2+空氣 ) ?空氣氣源 :壓縮泵 , 渦輪電機 ,無磨擦泵和電動機等 . ?中心供氣站 的各供應點有專用連接器 , 目前分別可供 應 O2和空氣 .壓力 :控制在 ?氧氣鋼瓶 :氧氣最大壓力約 ,而氧氣減壓 器將壓力降至 . ?若氣源壓力降至廠方規(guī)定最低限值以下氣源不足發(fā)生 報警且不能關閉報警音響 . 單肢和雙肢回路差別何在 ? 單肢和雙肢呼吸回路 ?雙肢 呼吸回路 :即 吸氣管道 和 呼氣管道 各自分開 ,病人吸氣和呼氣各自經(jīng)相應的管道吸氣和呼氣 . 在吸氣和呼氣管路中均有 積水杯 . ?單肢 呼吸回路 :簡易型呼吸機用此回路 ,病人 吸氣和呼氣均通過同一管道 必然會產(chǎn)生重復呼吸 (即呼出氣又被吸入易使 CO2蓄積 ).―偉康 ” 的單肢回路呼吸機有各種型式漏氣孔 ,減少了重復呼吸 . ?管道一般可由硅橡膠或塑料所制成 . 呼吸回路 Y形管 → 吊鉤 ↑積水杯 ↓管路 雙肢呼吸回路的連接 o吸氣 、 呼氣 各有自己的導管其中間均有積水杯 ,稱雙肢回路 . o吸氣肢 (導管 )均與濕化器連接 ,呼氣肢末端與集液瓶連接 . 濕化器 → ←積水杯 ←吸氣肢 ↙ 呼氣肢 ↙ 呼吸機 ↑ Y形管 如何控制吸入氧濃度 ? O2流量計算 FiO2. FiO2, 不于 50%(). —氧氣混合裝置 .(有多種類型 ) 、氧氣各自使用比例電磁閥 空 —氧混合裝置 ←高壓空氣 高壓氧 → FIO2 空氣 氧氣 混合器 ,氧濃度的誤差為 177。 5%. 比例電磁閥 (PSOL)此技術反應時間短 ,精度高 , 177。 % 傳感器類型 溫度感應 加熱線 ?壓差式 ↖ 活瓣壓差式 ?雙加熱導線式 雙瓣壓差式 ?雙加熱導線式 呼吸機輸送氣體為何要濕化 ? 濕度與含水量 氣體濕化的作用 不論外界溫度是多少 ?吸入的空氣 經(jīng)鼻腔和咽喉時吸入氣體經(jīng)濕化且加溫 至 32℃ , 每升氣體含有的水份為 34mg/L. 到達總氣管時 因氣管的加溫和濕化 , 溫度達 34℃其相對濕度為 80%,含水量為 38mg/L. 在到達氣管 隆突 以下的各級支氣管時 吸入氣體巳加溫至 37℃ , 其相對濕度巳達 100%, 含水量為44mg/L, 其分壓為 47mmHg. (e). 濕化對氣體交換的重要性 PaO2 或 PaCO2 =(大氣壓力 47mmHg) O2 %或 CO2 % 47mmHg: 在體溫 37℃ 時水蒸汽飽和為 100%時分壓 ,其含水量為44mg/L氣體 , 也說明肺泡內的氣體交換是在這樣環(huán)境下進行的 . 當吸入氣體抵達氣管時的 相對濕度低于 70%時纖毛的功能即仃止 . 故機械通氣中濕化器的溫度應調節(jié)至 37℃, 才符合人體正常生理條件的需要 . 支氣管粘膜系統(tǒng)包含纖毛細胞和腺體上皮細胞 . 覆蓋纖毛的粘液層由二層所組成： 一是環(huán)繞纖毛周圍的液體層 （ 外周纖毛液體層 ） 另一是膠質的表面層 ,外來的顆粒和微生物粘附在其上 （ 下圖 ） 。 液體層是為了纖毛可自由地擺動 ,纖毛擺動是直接促使外來顆粒和微生物向嘴部移動 。 氣管的防御機制 a)由于外周纖毛液體層太厚 (蘭色部分 )， 引起粘膜斑和粘液機械性分解 b)最適宜的外周纖毛液體層粘稠度 （ 最佳的粘液機械性調和 ） c)因外周纖毛液體層大薄粘液機械性分解纖毛被粘稠的粘液所粘附 . 濕化不足的危害性 (即粘液層干燥化 )→纖毛活動喪失 → 粘液稠厚 、 滯留不易排出 → 形成肺不張 → 導致氣體交換障礙 b. 粘液層發(fā)生潰瘍 , 支氣管痙攣 . c. 繼發(fā)醫(yī)源性感染 . 為避免上述并發(fā)癥使吸入氣體加溫至 3537℃ 和濕化后 、 或相對濕度大于 75%至關重要 相反 ， 若吸入氣溫度超過 41度也會發(fā)生損傷 。 損傷的范圍決定于通氣時間的長短 ， 吸入氣體相對濕度 ， 病人年齡和肺部原有疾病 。 全身性的脫水導致纖毛功能進一步減退 ，然后纖毛內液體粘度會增加 。 濕化方法有幾種 ? 濕化方法 a. 濕化器 在濕化器中無菌蒸餾水加熱 . 吸入氣體通過加溫水的表面 ，即加溫和濕化至飽和點 。 水的溫度用電子控制和限定 ， 對吸入氣體連續(xù)測量 ， 若超過預置值即報警 . 這樣可得到有效的濕化和加溫的吸入氣體 ， 如此可長期通氣而不損傷呼吸道 。 b. 加溫和濕潤交換器 （ HME） 此裝置通常稱 “ 人工鼻 ” ， 主要用于短期通氣的病人 ， 使水蒸氣和熱分喪失至最小程度 。 在呼氣時熱和水分儲存在吸濕的過濾器中 ， 而在吸氣時再將它們釋放到干燥的吸入氣中 . 人工鼻插在呼吸機系統(tǒng)和氣管插管之間 ， HME ―無效腔 ” 增加到 150毫升 . 新生代的 HME(人工鼻 )除熱濕交換外 ， 尚有除去微生物功能 . 濕化器 *730型吸氣肢有加熱導線 ,保證吸入氣溫度 (巳淘汰 ). *850型吸、呼氣肢均有加熱線無需積水杯 ,兒童 → 成人用一存水罐 ,價貴 . *Famp。P410濕化器無加熱導線較常用 ,價格低 .兒童的存水罐需另配 . 存水罐 → 熱濕交換器 (人工鼻 HME) 人工鼻 :在未使用濕化器時 ,使病人吸入、呼出的氣體盡量保持病人原有的溫度和濕度 ,使用時間一般不超過 48小時 . 什么是霧化 ?目的何在 ? 霧化意義和目的 1. 霧化 : 是將藥液分子經(jīng) Venturi原理形成 35 微米 (μ M)大小 ,并經(jīng)呼吸機在輸送氣體時同步送入支氣管、肺部 , 作為臨床上局部進行治療手段 , 加強全身用藥的效果 . 2. 多年來結論 : 支氣管擴張劑有其一定療效 , 但霧化時間長 , 效果還不理想 ! 3. 因此有 定量型氣霧吸入器 (MDI)來替代霧化器 , 支氣管擴張效果至少是霧化器的三倍以上 , 而用藥劑量為霧化器的 1/5(以舒喘靈為代表 ). 4. 至于抗生素 , 抗霉菌藥 , 等局部療效無從考核 . 5. MDI和呼吸回路必須專用接管 (Adapter)連接 , 不同形式的接管 , 其效果也不一 ! 霧化器 (Neb)和 MDI儲霧器 超聲霧化器 MDI儲霧器 ↓偉康公司 偉康公司的 MDI Adapter 有儲霧管儲存氣霧劑 , 逆向噴霧 , 提高氣霧劑的輸送率 . 在支氣管擴張作用上 :MDI效果明顯優(yōu)于霧化器 機械性通氣病人的 MDI應用技術 1． 在輔助通氣時潮氣量巧＞ 500mL（ 成人 ） 。 2． 吸氣時間 (除外吸氣摒氣時間 )占整個呼吸周期的 30%以上 .。 3． 確保機械呼吸與病人的吸氣同步 4． 猛烈搖晃 MDI 5． 將氣霧劑噴筒放在呼吸回路內吸氣肢管路中的圓筒形貯 霧器上 。 6． 啟動 MDI使之和呼吸機的吸氣動作同步 。 7． 允許被動呼氣 8． 2030秒后重新啟動 MDI， 直至噴完所需總劑量 。 呼吸機操作界面必備項目 ? 呼吸機的操作界面 ?設置部分 :模式 ,呼吸參數(shù)、報警參數(shù)、呼吸暫仃通氣參數(shù)和其他功能參數(shù)等設置 . ?監(jiān)測部分 :是病人機械通氣后的實際參數(shù)或有波形顯示 ,某些肺功能監(jiān)測 . ?報警部分 :當有的參數(shù)超過了預置的限值即報警提醒醫(yī)務人員及時處理 . ?呼吸機情況 :報警原因提示、氣源有無、仃電、安全閥打開和正常通氣等等 . 監(jiān)測部分 呼吸機如何設置 ? 外、內呼吸的過程 呼吸機的作用 NICO:SpO2,ETCO2 細 胞 ESPRIT 呼吸機設置步驟 A/C,SIMV,BIPAP SPONT ?先設置呼吸模式 :如 A/C,SIMV,SPONT或 BiPAP/BIPAP. ?然后選擇呼吸機工作方式如 VC或 PC. SIMV中需考慮是否加用 PS,再按工作方式設置各有關參數(shù) . BiPAP 什么是觸發(fā) (ITrig.)? 壓力觸發(fā)和流量觸發(fā) 吸氣閥 ↓ ↓呼氣閥 氣道壓力 吸入流速 氣道壓力 吸入流速 輸送流量