【正文】 2022年安全警示教育案例 安監(jiān)室 2022年 5月 第一部分 行車安全事故案例 ? 年初以來，全局共發(fā)生行車事故 46件 (C類事故 3件， D類事故 43件 )，其中哈局責(zé)任事故 23件，哈局非責(zé)任 23件。 ? 按責(zé)任系統(tǒng)分析 ：車務(wù)系統(tǒng) 7件，機(jī)務(wù)系統(tǒng) 5件，工務(wù)系統(tǒng) 1件，電務(wù)系統(tǒng) 6件，車輛系統(tǒng) 3件，裝卸系統(tǒng) 1件，企業(yè) 13件，廠務(wù) 5件，外局 3件，工程 2件。 ? 按事故性質(zhì)分析 ：列車中車輛部件脫落 1件，電力機(jī)車帶電進(jìn)入停電區(qū) 1件， LKJ數(shù)據(jù)未更換耽誤列車 1件，調(diào)車脫軌 7件，調(diào)車擠道岔3件，貨物列車分離 2件，作業(yè)人員違反勞動(dòng)紀(jì)律耽誤列車 1件，錯(cuò)誤操縱使用行車設(shè)備耽誤列車 1件，設(shè)備故障延時(shí)耽誤列車 6件。 第一部分 行車安全事故案例 ? 分析事故成因， 大多數(shù)都是基本規(guī)章制度不落實(shí)，現(xiàn)場安全管理薄弱，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)不強(qiáng)，作業(yè)違章違紀(jì)，盲目圖快簡化作業(yè)過程所致。反映出部分職工安全意識(shí)薄弱，責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)素質(zhì)不適應(yīng)的問題比較突出。如：調(diào)車組作業(yè)不檢查線路、不扳或錯(cuò)扳道岔，錯(cuò)誤和不及時(shí)顯示調(diào)車信號(hào)，造成調(diào)車脫軌；機(jī)車乘務(wù)員運(yùn)行中不認(rèn)真了望確認(rèn)信號(hào)盲目動(dòng)車，造成冒進(jìn)調(diào)車信號(hào)擠道岔；工務(wù)部門不按規(guī)定維修保養(yǎng)線路，造成調(diào)車脫軌；電務(wù)人員不按規(guī)定更換LKJ數(shù)據(jù)，造成耽誤列車；車輛乘務(wù)員漏檢漏修，造成車輛部件脫落等等。 “ ”齊機(jī)伊列克得站擠道岔事故 ? 【 事故概況 】 1月 12日 16時(shí) 38分，齊機(jī)DF4B1730號(hào)機(jī)車（司機(jī)薛留勝、王效發(fā)），擔(dān)當(dāng)伊列克得補(bǔ)機(jī)任務(wù)，在站內(nèi) 6道向機(jī)待線轉(zhuǎn)線時(shí)將 20號(hào)道岔擠壞。 1月 13日 1時(shí) 40分復(fù)舊。構(gòu)成鐵路交通一般 D類事故，定齊機(jī)主要責(zé)任、海車次要責(zé)任。 ? 【 事故原因 】 事故的直接原因是機(jī)車司機(jī)王效發(fā)違反 《 技規(guī) 》 第 224條“時(shí)刻注意確認(rèn)信號(hào)，不間斷地進(jìn)行瞭望，認(rèn)真執(zhí)行呼喚應(yīng)答制 ……” 規(guī)定，盲目動(dòng)車，越過關(guān)閉的調(diào)車信號(hào)擠壞道岔。16時(shí) 37分伊列克得站開放 4道對(duì)機(jī)待線的調(diào)車信號(hào)，準(zhǔn)備放 4道補(bǔ)機(jī) DF4B1514號(hào)機(jī)車去機(jī)待線，司機(jī)薛留勝根本就沒有確認(rèn)前方信號(hào)，運(yùn)行中也沒有進(jìn)行前方瞭望， “ ”齊機(jī)伊列克得站擠道岔事故 ? 更為嚴(yán)重的是沒有通知隨乘司機(jī)王效發(fā)（當(dāng)時(shí)在非操縱端）回操縱端司機(jī)室，盲目圖快、著急交接班，一人擅自動(dòng)車，越過關(guān)閉的調(diào)車信號(hào)機(jī)，將 20號(hào)道岔擠壞。同時(shí)，從運(yùn)輸組織方面分析，也暴露出車務(wù)部門簡化作業(yè)程序、習(xí)慣性違章、盲目隨意等問題十分突出。 “ ”齊機(jī)伊列克得站擠道岔事故 ? 【 吸取的教訓(xùn) 】 這是一起典型的不確認(rèn)信號(hào)、間斷了望、習(xí)慣性違章導(dǎo)致的慣性事故，違反了鐵路機(jī)車乘務(wù)員牽引操縱的最基本規(guī)定。車機(jī)聯(lián)控是確保行車安全的輔助手段，雖然不是規(guī)章中的行車憑證，但能夠起到很好的提示、提醒和互控作用。在實(shí)際執(zhí)行中，對(duì)聯(lián)控用語中錯(cuò)呼車次、不用標(biāo)準(zhǔn)用語、區(qū)間慢行通報(bào)語速過快和語句不清等潛在隱患問題， “ ”齊機(jī)伊列克得站擠道岔事故 ? 并沒有真正引起重視并在源頭上加以防范，造成了誤導(dǎo)。這起事故車站在車機(jī)聯(lián)控時(shí)，錯(cuò)誤呼叫“ 1730機(jī)車， 4道調(diào)車信號(hào)好了，去機(jī)待線”。1730機(jī)車司機(jī)盲目回答“ 4道調(diào)車信號(hào)好了，司機(jī)明白”。為事故埋下隱患。 “ ”齊機(jī)伊列克得站擠道岔事故 “ ”雙城堡站調(diào)車脫軌事故 ? 【 事故概況 】 1月 21日 3時(shí) 22分，京哈線雙城堡站利用調(diào)車機(jī)（哈機(jī) DF7D7327號(hào)）在糧食專用線調(diào)車作業(yè)，共計(jì) 7鉤。當(dāng)作業(yè)到第 5鉤單機(jī)推 1輛空車去糧新 +6（糧新線共 2組車體：第 1組 21輛，第 2組 2輛，均為重車）時(shí)，在與第 1組 21輛車連掛后，向前推進(jìn)過程中，運(yùn)行至 23號(hào)鐵距盡頭線方向接頭 ，機(jī)車前部第 1位車輛（ L17K806020空）運(yùn)行方向前臺(tái)車脫軌， ? 8時(shí) 30分復(fù)舊完畢，構(gòu)成鐵路交通一般 D類事故，定哈爾濱工務(wù)段全部責(zé)任。 ? 【 事故原因 】 事故的直接原因是線路幾何尺寸超限造成車輛脫軌。經(jīng)現(xiàn)場實(shí)際測量，爬軌地點(diǎn)為半徑 200m曲線，全長 ，應(yīng)設(shè) 18mm超高，實(shí)測無超高，并存在 18mm三角坑，加之推進(jìn)運(yùn)行時(shí)，前部 21輛為重車，機(jī)前 1輛為空車，由于線路欠超高，造成脫軌車輛重心偏移，致使 “ ”雙城堡站調(diào)車脫軌事故 ? 車輛輪緣爬上曲線上股造成脫軌。 ? 【 吸取的教訓(xùn) 】 該專用線為路產(chǎn)專用線，由哈工雙城堡線路車間負(fù)責(zé)維修，雖然線路凍害是季節(jié)性客觀現(xiàn)實(shí)，但暴露出工務(wù)部門日常對(duì)站專線設(shè)備質(zhì)量重視不夠，對(duì)季節(jié)性特點(diǎn)引起的設(shè)備變化不敏感，沒有加密日常檢查、整治，致使超限處所不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。值得吸取教訓(xùn)的是正線、站專線都是我們的設(shè)備， “ ”雙城堡站調(diào)車脫軌事故 ? 日常檢查認(rèn)真巡視是我們的職責(zé)所在，發(fā)現(xiàn)超限處所及時(shí)消除是確保運(yùn)輸安全的前提。 “ ”雙城堡站調(diào)車脫軌事故 “ ”海車海拉爾東站調(diào)車脫軌事故 ? 【 事故概況 】 1月 25日 14時(shí) 43分，濱洲線海拉爾東站執(zhí)行第 C008號(hào)調(diào)車作業(yè)單（齊機(jī) DF75478號(hào)、司機(jī)王秉順、副司機(jī)劉成全，調(diào)車長姜澤剛，連結(jié)員孫世明，制動(dòng)員年華、張會(huì)軍），當(dāng)作業(yè)至第 5鉤帶 37輛推送去石油 1道 +16輛時(shí)，停留車輛前端第一輛車（ G60K0132033）推鞋走行 米后前臺(tái)車全輪脫軌，脫軌后走行 15米。 18時(shí)23分開始救援， 19時(shí) 40分復(fù)舊。構(gòu)成鐵路交通一般 D類事故，海拉爾車務(wù)段責(zé)任。 ? 【 事故原因 】 一是作業(yè)過程違章、脫標(biāo)。連結(jié)員孫世明在前部領(lǐng)車，顯示“三車”信令后長達(dá)97秒時(shí)間未顯示任何信令，違反 《 技規(guī) 》 第 228條、 《 鐵路調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 》 第 ：“調(diào)車作業(yè)時(shí)，調(diào)車人員應(yīng)正確及時(shí)地顯示信號(hào)； ……”的規(guī)定，車輛連掛后就應(yīng)該顯示停車信號(hào)，等待制動(dòng)員撤除止輪，可是連結(jié)員在車輛連掛時(shí)精力不集中，致車輛脫軌后才顯示停車信號(hào)。二是安全預(yù)想和作業(yè)互控不到位。從事故分析看，調(diào)車長姜澤剛對(duì)停留車位置和線路容車數(shù)掌握不準(zhǔn)， “ ”海車海拉爾東站調(diào)車脫軌事故 ? 石油 1線全長是 466米，有效長為 379米，原停留車距警沖標(biāo) 162米，按 G60型換長為 ，最大容車數(shù)為 31輛，當(dāng)時(shí)推送 37輛再加上原停留的16輛共 53輛，連掛后推送車輛已經(jīng)進(jìn)標(biāo) 13輛，之后又走行 ，從此可以看出調(diào)車長對(duì)停留車位置、線路長度、容車數(shù)量心中無數(shù)，在連結(jié)員顯示“三車”信令后長達(dá) 97秒時(shí)間未顯示任何信令的情況下，沒有及時(shí)進(jìn)行詢問、提示和采取果斷停車措施，失去班組長作業(yè)中聯(lián)防互控作用。 “ ”海車海拉爾東站調(diào)車脫軌事故 ? 【 吸取的教訓(xùn) 】 一是計(jì)劃編制不科學(xué)。這起調(diào)車脫軌事故，暴露出車站在調(diào)車作業(yè)計(jì)劃編制上沒有充分考慮專用線卸車能力和大組推送搗調(diào)作業(yè)存在的安全隱患，在處理安全與效率的關(guān)系上，嚴(yán)重缺乏安全責(zé)任意識(shí)，盲目圖快。石油專用 2線兩條專用線卸車能力每批各卸 14輛，合計(jì) 28輛。而這次調(diào)車作業(yè)推送 37輛，取送車輛超過卸車能力配車，加之又處在曲線地段，了望條件不良，同時(shí)也增加專用線搗調(diào)作業(yè)。二日是吸取事故教訓(xùn)不到位。取送車作業(yè)中簡化作業(yè)程序、 “ ”海車海拉爾東站調(diào)車脫軌事故 ? 盲目圖快的慣性兩違問題，是車務(wù)調(diào)車作業(yè)中的“大忌”?！?”哈東站客車庫調(diào)車脫軌事故，就是調(diào)車長王雪松作業(yè)中盲目圖快，從連掛到牽出只用 7秒的時(shí)間，漏撤鞋造成車輛拉鐵鞋運(yùn)行至庫西 10號(hào)道岔轍岔處脫軌。 ? 同時(shí)，機(jī)務(wù)部門也要從該起事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn)，通過機(jī)車監(jiān)控記錄分析，在調(diào)車長發(fā)出“停車”信令時(shí)，機(jī)車司機(jī)使用單閥制動(dòng)，在接到 1號(hào)制動(dòng)員發(fā)出的“緊急停車”信令時(shí)，機(jī)車司機(jī)使用自閥制動(dòng)，減壓100kpa走行 3米停車，未果斷采取緊急停車措施。 “ ”海車海拉爾東站調(diào)車脫軌事故 “ ”三輛 4036次列車車輛緩解簧脫落事故 ? 【 事故概況 】 3月 11日 3時(shí) 57分， 4036次列車（滿洲里 齊齊哈爾）運(yùn)行至濱洲線博克圖至溝口站間，機(jī)后 8位（ YZ22B339987）車輛 8位緩解簧（運(yùn)行方向左側(cè)）折斷脫落。造成濱洲上行線531km100m138m范圍內(nèi)左股鋼軌內(nèi)側(cè)軌枕立螺栓不連續(xù)