【正文】 病歷摘要 ? 患者，男性， 60歲，工人，已婚。因胸悶伴陣發(fā)性胸骨后悶痛壓塞感 2年，發(fā)作頻繁伴夜間胸悶、氣促 1個月入院?；颊哂?2年前在騎自行車上橋時出現(xiàn)胸骨后悶痛，似壓塞感，每次持續(xù) 3～ 5分鐘，同時向左肩背部放射。下車休息后可緩解。近 1個月來胸痛發(fā)作較前頻繁。每天 2～ 3次，且走路較快時即能誘發(fā)，伴有胸悶、夜間不能平臥，含化硝酸甘油疼痛能緩解。 病歷摘要 ? 既往有高血壓史 10年，高脂血癥史 8年。無煙酒嗜好。無慢性支氣管炎史。父親有高血壓及冠心病史。 ? 體格檢查 :T37℃ ， P80次 /分， R20次 /分， BP 165/112 mmHg。 發(fā)育正常，較肥胖。兩肺底聞及較細(xì)濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率 80次 /分，律齊，心尖部聞及 3級收縮期吹風(fēng)樣雜音，較粗糙，向左腋下傳導(dǎo)，第一心音低鈍， A2﹥P2 。 病歷摘要 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 :尿常規(guī)正常。血總膽固醇，甘油三酯 ， LDLC ， ApoA ， ApoB 。心電圖示竇性節(jié)律， I、 avL、 V4～ V6導(dǎo)聯(lián) ST段水平樣壓低， T波倒置， Sv1+Rv5=。胸部 X線 :兩側(cè)肺野肺紋增多增粗，肺門陰影增大，心影向左下擴(kuò)大。心臟超聲示左心室輕度擴(kuò)大，左室舒張功能減退。血糖 。 冠狀動脈粥樣 硬化性心臟病 第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 內(nèi)科教研室 丁克蘭 概 念 ? 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (CHD)指 : ? 冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞 ， 導(dǎo)致心肌缺血 、 缺氧而引起的心臟病 。 ? 它和冠狀動脈功能性改變 （ 痙攣 ） 一起 ，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病 ， 簡稱 冠心病 ，亦稱 缺血性心臟病 流行病學(xué) ?冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的 最常見 類型 ?本病多發(fā)生在 40歲以后 ， 男性多 于女性 ， 腦力勞動者 較多 ?在歐美國家本病極為常見 ， 美國占人口死亡數(shù)的1/3~1/2， 占心臟病死亡數(shù)的 50%~75%， 在我國 ，約占心臟病死亡數(shù)的 10%~20% ?在住院心臟病患者中本病所占比例 ， 也隨年代不斷增加 病 因 ? 高脂血癥 ? 高血壓 ? 高血糖 ? 高年齡 ? 吸煙 ? 性別 ? 高體重 ? 活動過少 ? A型性格 ? 飲食 ? 1遺傳因素 60~70%動脈硬化者有高血壓， 血壓高者患本病者較正常血壓者高 3~4倍。 新發(fā)現(xiàn) 的危險因素：血中同型半胱氨酸增高；胰島素抵抗；血中纖維蛋白原增高；病毒、衣原體感染。 發(fā)病機(jī)制 ? 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說： 各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜 → 炎癥反應(yīng) →動脈粥樣硬化斑塊形成 ? 脂肪浸潤學(xué)說： LDL和 VLDL特別是氧化修飾的 LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙 → 中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì) → 泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。 ? 血小板聚集和血栓形成學(xué)說： 粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓 ， 并非真正的粥樣斑塊 。 分 型 ?無癥狀型冠心病 ?心絞痛型冠心病 ?心肌梗死型冠心病 ?缺血性心肌病型冠心病 ?猝死型冠心病 ?反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化 ， 心臟擴(kuò)大 ， 主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常 。 ?心肌缺血 → 電生理紊亂 → 猝死 防 治 一、一般預(yù)防措施 ? 維持正常體重 ? 適當(dāng)運(yùn)動 ? 健康生活方式 ? 積極治療相關(guān)疾病 防 治 二、藥物治療 ? （一）調(diào)脂藥物 ?主要是 他汀類 藥物 ——降低 TC、 TG、 LDL,升高HDL。且有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定斑塊的作用。 ?常用有辛伐他汀類、氟伐他汀類等 ?貝特類 ——降低 TG，升高 HDL。 ?煙酸類 ——降低 TG、 TC、升高 HDL以及擴(kuò)張周圍血管。 ?膽酸螯合樹脂 ——阻斷膽固醇吸收，加速 LDL清除。 防 治 二、藥物治療 ? （二）抗血小板藥物 ? 阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑。 ? （三）抗凝藥物 ? 肝素、低分子肝素 ? （四）其他 ? 硝酸脂類、 ACEI、 β R阻滯劑。 ? 三、介入治療和外科手術(shù)治療。 預(yù) 防 ? 一級預(yù)防： ? 二級預(yù)防： ABCDE原則 ? A：阿司匹林、抗心絞痛。 ? B： β R阻滯劑、控制血壓。 ? C：調(diào)脂、戒煙。 ? D：控制飲食、治療糖尿病。 ? E：運(yùn)動、健康教育。 心絞痛 概 念 心絞痛： ?冠狀動脈供血不足 ,心肌 急劇的 、暫時的 缺血與缺氧所引起的以 發(fā)作性胸痛或胸部不適 為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 。 概 念 ?其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸 壓榨痛 感覺 ,主要位于胸骨后部 ,可放射至心前區(qū)和左上肢 . ?常發(fā)生于 勞動或情緒激動 時 ,持續(xù)數(shù)分鐘 ,休息或用硝酸酯制劑 后消失 . ?可為悶痛 、 隱痛 、 壓榨痛 ， 但 絕非 “ 絞痛 ” . 冠脈供血 心肌耗氧 不能滿足心肌代謝的需求 一過性缺血缺氧 心絞痛 (AP) 發(fā)病機(jī)制 疼痛機(jī)理 ? 疼痛的直接因素是： 心肌 缺血缺氧 酸性代謝產(chǎn)物 增多心臟植物神經(jīng)的 傳入神經(jīng) 末梢 經(jīng) 1— 5胸交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段 大腦 疼痛感覺 。 ? 疼痛機(jī)理 ? 疼痛的 放射 部位： 這種痛覺反映在于植物神經(jīng)進(jìn)入 水平相同脊髓段 的 脊神經(jīng) 分布區(qū)域 ， 即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指 ， 尤其是在左側(cè) ， 而多不在心臟部位 病因及誘因 ? 除冠狀動脈粥樣硬外 ， 本病還可由主動 脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 、 梅毒性主動脈炎 、 原發(fā)性肥厚性心肌病 、 先天性冠狀動脈 畸形 、 風(fēng)濕性冠狀動脈炎等引起 。 ? 勞累 、 情緒激動 、 飽食 、 受寒 、 陰雨天氣 、急性循環(huán)衰竭等為常見 誘因 病理解剖 冠狀動脈造影顯示： ? 穩(wěn)定型心絞痛的患者 ， 有 2或 3支動脈直徑減少 70%的病變者分別各有 25%左右 ，5%~10%有左冠狀動脈主干狹窄 ， 其余約15%患者無顯著狹窄 。 冠脈破裂出血 冠脈狹窄 臨床表現(xiàn) ?癥狀 : 發(fā)作性胸痛 臨床表現(xiàn) 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)： 部位： 胸骨體上段或中段之后或心前區(qū) ， 常向左臂 內(nèi)