肢深靜脈血栓診治的最新策略(已修改)
2025-01-20 02:27 本頁(yè)面
【正文】 VTE的診治的最新策略 一、 急性 VTE的 抗凝 治療 一、急性 VTE的 抗凝 治療 抗凝藥的發(fā)展歷程 按作用靶點(diǎn)分類 已用于臨床的藥物 國(guó)內(nèi)上市藥物 Ⅹ 因子抑制劑 間接 Ⅹ 因子抑制劑 （伴 Ⅱ 因子抑制作用） 普通肝素 低分子肝素 （ 貝米肝素 、 舍托肝素 、 達(dá)肝素 、 依諾肝素 、 那屈肝素 、帕萘肝素 、 瑞維肝素 、 亭扎肝素 ） 多聚糖類 （ 磺達(dá)肝癸鈉 、 依達(dá)肝素 ） 類肝素（達(dá)那肝素、舒洛地特） 法安明 （ 達(dá)肝素 ） 、 克賽 （ 依諾肝素 ） 、 速碧林 （ 那屈肝素 ） 、 安卓（ 磺達(dá)肝癸鈉 ） 、 偉素（ 舒洛地特 ） 直接 Ⅹ 因子抑制劑 沙班類（利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奧米沙班） 拜瑞妥 （ 利伐沙班 ） 維生素 K拮抗劑 （ 抑制 Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 因子作用 ） 香豆素類（醋硝香豆素、苯丙羥基香豆素、華法林、雙香豆素、雙香豆乙酯） 新抗凝（醋硝香豆素）、華法林、雙香豆素 直接凝血酶抑制劑 水蛭素類 （ 水蛭素 比伐盧定 、重組水蛭素 來(lái)匹盧定 、 地西盧定 ） 非水蛭素類（阿加曲班、達(dá)比加群酯） 達(dá)貝 /諾保思泰 （ 阿加曲班 ） 一、急性 VTE的 抗凝 治療 抗凝藥的分類 藥物 給藥方式 半衰期 清除方式 肝素 靜脈注射 30分鐘 肝臟代謝 ， 腎臟清除 類肝素 靜脈注射或口服 1025小時(shí) 肝 、 腎 低分子肝素 皮下注射 200300分鐘 腎 磺達(dá)肝癸鈉 皮下注射 17小時(shí) 腎 依達(dá)肝素 皮下注射 80— 102小時(shí) 腎 VKA 口服 小于 42小時(shí) （ 個(gè)體差異大 ） 肝 比伐盧定 靜脈注射 25分鐘 75%蛋白水解 ，25%肝 阿加曲班 靜脈注射 45分鐘 肝 達(dá)比加群酯 口服 1417小時(shí) 腎 利伐沙班 口服 9小時(shí) 肝 、 腎 一、急性 VTE的 抗凝 治療 不同抗凝藥的半衰期及清除方式 抗凝藥的主要作用靶點(diǎn)有： Ⅹ 因子、維生素 K依賴的凝血因（ Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 因子）、 Ⅱ 因子（即凝血酶）以及其他因子。由于 Ⅹ 因子和凝血酶均是最后共同通路的關(guān)鍵因子，因此直接 Ⅹ 因子抑制劑和直接凝血酶抑制劑比傳統(tǒng)抗凝藥更高效，也更具有市場(chǎng)潛力。 最新（ 2022年） 國(guó)際指南推薦的 VTE早期抗凝藥物 （沒(méi)有 肝素誘發(fā)的血小板減少癥 HIT) 肝素（ UFH） 低分子肝素（ LMWH) 磺達(dá)肝癸鈉（ fondaparinux） 5—7天 二 、急性 VTE與 血栓 消除 二 、急性 VTE的 血栓消除 抗凝療法不能有效的消除血栓，而持續(xù)存在的血栓會(huì)反復(fù)刺激血管壁并導(dǎo)致長(zhǎng)期炎性反應(yīng)，同時(shí)伴隨著血栓的機(jī)化、再通等病理生理變化過(guò)程會(huì)帶來(lái)許多對(duì)人體不利的反應(yīng)與影響。多項(xiàng)研究表明：在抗凝后的肢體近端 DVT病人中約 3379%會(huì)發(fā)生靜脈血栓后綜合征(Post Thrombotic Syndrome–PTS)， 33%病人會(huì)發(fā)生靜脈瓣膜返流， 23%病人會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的慢性肢體靜脈功能不良（ Chronic Venous Insufficiency – CVI）。 ? Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin: overview of results of randomized trials in general, orthopaedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988。 318:1162–73. ? Masuda EM, Kessler DM, Kistner RL, Eklof B, Sato DT. The natural history of calf vein thrombosis: lysis of thrombi and development of reflux. J Vasc Surg 1998。28:67–74. ? 8個(gè)隨機(jī)研究表明：適當(dāng)而有效的溶栓與單純抗凝相比，血栓消除率為 63%vs22%，高出 3倍。 ? 一組 250例 DVT（年輕人）治療后 7天的靜脈造影結(jié)果：溶栓與單純抗凝相比靜脈開(kāi)通率為 80%17%。 Hirsh J, Le
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