【正文】 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 填寫 豐鎮(zhèn)市醫(yī)院 張建平 主要內(nèi)容 ? 死因網(wǎng)絡(luò)登記報告監(jiān)測的意義 ? 《 全國死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報告工作規(guī)范 》 ? 有關(guān)定義 ? 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 基本格式與填寫要求 ? ICD編碼簡介 ? 根本死因判斷 ? 常見錯誤與舉例 一、死因網(wǎng)絡(luò)登記、報告、監(jiān)測的意義 死因監(jiān)測的背景 ? 2022年非典之后，國家加強衛(wèi)生信息化管理 ? 2022年衛(wèi)生部頒發(fā)了 《 全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案 》 和 《 縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)死亡病例監(jiān)測實施方案（試行） 》 的通知 ? 2022年 10月 30日印發(fā) 《 全國死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報告工作規(guī)范（試行） 》 的通知 死因報告的意義及重要性 ? 死因監(jiān)測數(shù)據(jù)是公共衛(wèi)生信息的最重要和最基本的信息之一。 ? 從公共衛(wèi)生和臨床角度，死亡水平都是一個說明衛(wèi)生問題嚴(yán)重性的指標(biāo)。 ? 了解全國及本地區(qū)死亡病例的死因構(gòu)成，分析動態(tài)變化趨勢，為制定衛(wèi)生工作政策和規(guī)劃提供依據(jù) ? 及時發(fā)現(xiàn)診斷不明的、可能死于傳染病的病例，及早采取措施控制疫情 ? 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和科研重要的數(shù)據(jù) 正確填寫 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 意義 ● 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 用途 ? 1． 居民死亡的人口管理記錄 ? 2．原始的醫(yī)學(xué)資料記錄， ? 3． 用于保險 、 遺產(chǎn)等群眾性 、 社會性憑證 。 ? 注銷戶口 、 殯儀火化的依據(jù) 。 ● 死因登記和死因統(tǒng)計的基礎(chǔ)原始資料 ● 國際標(biāo)準(zhǔn)化的要求 。 1 9 5 4 1 9 9 8 年城市地區(qū)慢性非傳染病死亡率變化0204060801001201401601954 1957 1963 1975 1980 1985 1990 1995 1998死亡率(1/10萬)呼吸病 心臟病 腦血管病 惡性腫瘤 代謝病 消化病 慢性非傳染性疾病死亡率持續(xù)上升 《 全國死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報告工作 規(guī)范 》 有關(guān)規(guī)定 ? 報告單位 ：各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均為責(zé)任報 告單位。 ? 報告人 ： 1）各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員均為死亡信息的報告人。 2）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)療衛(wèi)生人員方可填報 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 。 《 報告工作規(guī)范 》 有關(guān)規(guī)定 ?報告對象： 發(fā)生在轄區(qū)內(nèi)的所有死亡個案均為死因登記報告的對象，包括在轄區(qū)內(nèi)死亡的戶籍和非戶籍中國居民，以及港、澳、臺同胞和外籍公民 。 《 報告工作規(guī)范 》 有關(guān)規(guī)定 ? 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)死亡個案 凡在各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的死亡個案（包括到達(dá)醫(yī)院時已死亡，院前急救過程中死亡、院內(nèi)診療過程中死亡），均應(yīng)由診治醫(yī)生作出診斷并逐項認(rèn)真填寫 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 。不明原因肺炎或死因不明者必須將死者生前的癥狀、體征、主要的輔助檢查結(jié)果及診治經(jīng)過記錄在 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 上的調(diào)查記錄欄內(nèi)。 《 報告工作規(guī)范 》 有關(guān)規(guī)定 ? 家庭或其他場所死亡個案 在家中或其他場所死亡者，由所在地的社區(qū)醫(yī)生，將死亡信息定期報告至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的防保醫(yī)生，根據(jù)死者家屬或其他知情人提供的死者生前病史、體征和 /或醫(yī)學(xué)診斷，對其死因進(jìn)行推斷，填寫 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 。 《 報告工作規(guī)范 》 有關(guān)規(guī)定 ■ 涉法死亡個案 凡需公安司法部門介入的死亡個案，由公安司法部門判定死亡性質(zhì)并出具死亡證明，轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)該地區(qū)地段預(yù)防保健工作的醫(yī)生根據(jù)死亡證明填報 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 《 報告工作規(guī)范 》 有關(guān)規(guī)定 ? 醫(yī)療機構(gòu)指定專人每天收集本院內(nèi) 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 及副卡，并由病案室或防?？圃?7天內(nèi)完成對卡片的審核和網(wǎng)絡(luò)報告。 ? 網(wǎng)絡(luò)填報時，需要將 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 死因鏈、調(diào)查記錄等原始信息如實錄入（包括 ICD編碼），并進(jìn)行根本死因確定及編碼。 ? 發(fā)現(xiàn)不明原因死亡病例，根據(jù) 〈 縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)死亡病例監(jiān)測實施方案（試行） 〉 的通知 》 中所規(guī)定的報告程序和要求進(jìn)行報告。 《 報告工作規(guī)范 》 有關(guān)規(guī)定 ? （三）各級各類醫(yī)療機構(gòu)工作職責(zé) ? （ 1）認(rèn)真執(zhí)行本規(guī)范與相關(guān)方案，建立健全本單位死因登記信息管理制度。 （ 2）及時、準(zhǔn)確、完整地填寫 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 ，指定專門的部門或人員審核并按程序完成網(wǎng)絡(luò)上報。 （ 3）做好 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 的日常管理與原始憑證保存。 （ 4）參加疾病預(yù)防控制機構(gòu)召開的例會和培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。 （ 5）協(xié)助疾病預(yù)防控制與婦幼保健機構(gòu)開展死因登記信息的質(zhì)量控制和相關(guān)調(diào)查。 二、有關(guān)定義 。 有關(guān)定義 ? 死因定義： 所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況。不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。 ? 導(dǎo)致死亡的原因可以有多個，包括疾病、損傷中毒及外因； ? 不包括臨死時的表現(xiàn)形式。 有關(guān)定義 ?根本死亡原因（ WHO） (a)引起直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件的那些疾病或損傷；或者 (b)造成致命損傷的事故或暴力的情況。 (解釋 P67) 三、 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 的基本格式與填寫要求 . 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 我國的 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 ? 簡稱 《 死亡證 》 ，共分 四 聯(lián) ? 第一聯(lián) :作為出證單位報告依據(jù)并按檔案管理要求長期保存?zhèn)洳椋? ? 第二聯(lián) :由出證單位報送至所屬縣（區(qū)）疾控機構(gòu)； ? 第三聯(lián) :為戶籍管理部門注銷戶口憑據(jù)； ? 第四聯(lián) :為殯葬火化憑據(jù)。 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 填寫的基本要求 ，逐項認(rèn)真填寫，不能漏項或錯項。 2. 應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用紅筆或鉛筆書寫。 ，并用中文書寫，不得用英文或其縮寫。 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 填寫的基本要求 4. 死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，如需更改必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。 5. 如遇死因不明或來院已死，診治醫(yī)生須填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往病史、死前癥狀體征、發(fā)病時間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 填寫的基本要求 6. 發(fā)生對死亡原因有懷疑 (他殺、自殺 )的，可以向公安部門反映，由公安部門協(xié)助確定死因。 凡填報意外損傷、中毒死亡，死亡證上應(yīng) 進(jìn)一步報告引起意外事故的外部原因。 5歲以下兒童及孕產(chǎn)婦要填寫附卡 《 死亡 醫(yī)學(xué) 證明書 》 基本格式 ? 四聯(lián)結(jié)構(gòu) ? 基本格式 ? 一般信息 ? 疾病診斷 ? 診斷依據(jù)和簽名 死亡醫(yī)學(xué)證明書各聯(lián)流向 死亡醫(yī)學(xué)證明書各聯(lián)流向 第一聯(lián)出證單位保存 , 用于網(wǎng)絡(luò)報告 第二聯(lián)由出證單位寄送縣 (區(qū) ) 疾控中心 ,內(nèi)容與第一聯(lián)同 , 可進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)代報 第四聯(lián)為殯葬火化憑據(jù) 第三聯(lián)為戶籍管理部門 注銷戶口憑據(jù) 出證單位保存 縣 (區(qū) )疾控中心保存 戶籍管理部門保存 殯葬管理部門保存 特殊項目的填寫要求 致死的主要疾病診斷 發(fā)病到死亡的時間 Ⅰ （ a）直接導(dǎo)致死亡的疾病 : （ b）引起（ a）的情況 : (c) 引起（ b）的情況： Ⅱ 其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與 導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況） 是 《 死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 的主要內(nèi)容，需 要填寫導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥 以及更早的原因，是必須要填寫的部分 按照導(dǎo)致疾病的順序填寫， 每欄只能填寫一個疾病 ? ① 第 I 部分 (a)、 (b)、 (c)三欄，其相互之間的邏輯關(guān)系是 ： (C) ?。?根本死因 ） 發(fā)展 →→→ (b)?。?中介原因 ） 發(fā)展 →→→ (a) ?。?直接死因 ） 導(dǎo)致 →→→ 死亡。 ? ② 各病發(fā)生到死亡的時間間隔一般是：最下面 (c)病 最長，(b)病次 之， (a)病 最短。 ? ③ 根本死因是 I 最下面的 I（ c）或（ d） 診斷 1. 疾病診斷 Ⅰ 部分填寫要求 I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx (d) xxxxxx I (a) 肺心病 (b) 肺氣腫 (c) 慢支 (d) ③ (a)行是必須要填寫的且只能填寫一個疾?。? ④ 發(fā)病距死亡的時間間隔應(yīng)盡量填寫， (a)到 (d) 的時間長度一定是從短到長。