【正文】 周?chē)芎土馨凸芗膊? ? 溫州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院 外科教研室 第一節(jié) 概論 ? 主要的病理改變：狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂、靜脈瓣關(guān)閉不全。 ? 常見(jiàn)的癥狀、體征：疼痛（間歇性、持續(xù)性）、腫脹、感覺(jué)異常、皮溫改變、色澤改變、形態(tài)改變、腫塊和營(yíng)養(yǎng)性改變 第二節(jié) 周?chē)軗p傷 ? 周?chē)軗p傷 (peripheral vascular trauma) 多發(fā)生在戰(zhàn)時(shí)，四肢主要?jiǎng)用}損傷約占全部傷員的 1～ 3%，平時(shí)也常有發(fā)生。動(dòng)脈損傷后，能立即發(fā)出大出血而危及生命，特別是較大的動(dòng)脈，如股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等，即使出血停止，也可因肢體遠(yuǎn)側(cè)供血不足而發(fā)生壞死，其結(jié)果造成肢體丟失或功能障礙。 病因 ? （ 1）直接損傷，包括銳性損傷如刀傷、刺傷、槍傷、手術(shù)及血管腔內(nèi)操作等；鈍性損傷，如擠壓傷、挫傷、外來(lái)壓迫（止血帶、石膏固定等壓迫）。 ? （ 2）間接損傷，血管栓塞或動(dòng)脈痙攣；過(guò)度伸展引起的血管撕裂傷；快速活動(dòng)中突然減速可引起血管震蕩傷。 血管損傷的病理類(lèi)型 ? 一、血管連續(xù)性破壞 ? （一）完全斷裂 ? 四肢主要血管完全性斷裂，多有大出血，常伴有休克；由于血管壁平滑肌和彈力組織的作用，能使血管收縮并回縮及血栓形成，可使完全斷裂的血管出血減少或自行停止，常起到保護(hù)生命的作用，有時(shí)血管傷可形成大血腫，外出血不多，應(yīng)注意防止漏診。 ? （二）部分?jǐn)嗔? ? 血管傷可有縱形、橫形或斜形的部分?jǐn)嗔?，由于?dòng)脈的收縮使裂口擴(kuò)大，不能自行閉合，而發(fā)生大出血。因此，有時(shí)部分?jǐn)嗔驯韧耆珨嗔训某鲅鼮閲?yán)重。即使出血暫時(shí)停止，也有再度出血的危險(xiǎn)。 二、血管壁損傷，但血管連續(xù)性未中斷，可表現(xiàn)為外膜損傷、血管壁血腫、內(nèi)膜撕裂或卷曲，繼發(fā)血栓而導(dǎo)致管腔閉塞 ? 三、血管熱力燒傷，多見(jiàn)于槍彈傷，除引起血管破裂外，同時(shí)血管壁有廣泛的燒傷。 ? 四、繼發(fā)性病理改變，血管血栓形成、血管周?chē)[、假性動(dòng)脈瘤、損傷性動(dòng)靜脈瘺。 臨床表現(xiàn) ? 主干動(dòng)、靜脈行程部位的損傷 ? 創(chuàng)傷部位創(chuàng)口大量出血 ? 肢體明顯腫脹 ? 遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失 診斷依據(jù) ? （ 1）有診斷意義的癥狀、體征：動(dòng)脈搏動(dòng)消失伴肢體遠(yuǎn)端缺血征象；搏動(dòng)性出血；進(jìn)行性或搏動(dòng)性血腫。 ? （ 2）高度擬診意義的癥狀、體征：與創(chuàng)傷不相稱(chēng)的局部腫脹；鄰近主干血管的穿通傷出現(xiàn)伴行神經(jīng)損傷癥狀；不能用已知?jiǎng)?chuàng)傷解釋的休克。 ? （ 3）靜脈損傷的臨床診斷依據(jù)：無(wú)動(dòng)脈損傷、骨折或嚴(yán)重軟組織損傷的病例，自傷口深部持續(xù)涌出暗紅色血液；緩慢增大的非搏動(dòng)性血腫等。 特殊檢查 ? 無(wú)損傷檢查 創(chuàng)傷遠(yuǎn)側(cè)部位光電血流描記儀檢查、電阻抗容積描記儀、多譜勒聽(tīng)診及測(cè)壓 ? 血管造影指征：診斷性血管造影排除或確定有無(wú)主干血管損傷；已明確有血管損傷，需作血管造影明確血管損傷的部位和范圍為選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。 ? 術(shù)中檢查 辨認(rèn)血管壁損傷的程度和范圍，挫傷的血管壁色澤暗淡、失去彈性，或伴有血管壁血腫，外膜出現(xiàn)淤斑。以上情況即使仍有搏動(dòng)存在，也視為嚴(yán)重?fù)p傷。 治療 ? 急救止血 ： ? （ 1） 加壓包扎止血 ? （ 2）止血帶壓迫止血 ? （ 3）血管鉗鉗夾止血 ? 手術(shù)處理 ? ：以無(wú)損傷血管鉗鉗夾，或經(jīng)血管斷端插入 Fogarty導(dǎo)管并充盈球囊阻斷血流。 ? 修剪已損傷且無(wú)活力的血管壁，清除血管內(nèi)血栓。 ? ? ：原則上 ? 主干血管損傷需修復(fù)； ? 非主干血管損傷（肢體的淺表靜脈，膝或肘的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈、靜脈中某一支，勁外動(dòng)脈、靜脈和勁內(nèi)靜脈，髂內(nèi)動(dòng)脈、靜脈），或病人處于嚴(yán)重休克，或重要器官功能衰竭不可能耐受血管重建術(shù)，可結(jié)扎損傷血管。 ? 損傷血管重建方法 ： ? （ 1）側(cè)壁縫合術(shù)； ? （ 2）補(bǔ)片移植術(shù)； ? （ 3）端端吻合術(shù)； ? （ 4）血管移植術(shù)。 ? 合并骨折的處理 ： ? （ 1）肢體處于嚴(yán)重缺血，宜先修復(fù)損傷血管。 ? （ 2）骨折極不穩(wěn)定且無(wú)明顯缺血癥狀者可先作骨折的整復(fù)固定。 ? 術(shù)后觀察及處理 ： ? 術(shù)后觀察應(yīng)嚴(yán)密血供情況，遠(yuǎn)側(cè)肢體色澤、皮溫、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)； ? 超聲多譜勒定期檢查可發(fā)現(xiàn)可能的吻合口狹窄或閉塞，及時(shí)處理糾正。 ? 肌間隔高壓者，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)減壓。創(chuàng)口感染應(yīng)極早引流、清除壞死組織。 第三節(jié) 動(dòng)脈疾病 一、 血栓閉塞性脈管炎（ Burger ?。? ? 一種累及血管的 炎癥性 、 節(jié)段性 和 周期性發(fā)作的慢性 閉塞性 疾病。主要侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，尤其是下肢血管。好發(fā)于男性青壯年。 病因 ? 外來(lái)因素 ：吸煙、寒冷與潮濕、慢性損傷、感染 ? 內(nèi)在因素 ：自身免疫功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳因素 病理特征 ? 始于動(dòng)脈，再累及靜脈，一般由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展。 ? 病變呈節(jié)段性分布。 ? 活動(dòng)期為血管 全層非化膿性炎癥 （內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生、淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)、管腔血栓形成）。 ? 后期血栓機(jī)化、動(dòng)脈周?chē)w維組織增生，包埋靜脈和神經(jīng)。 ? 側(cè)支循環(huán)形成，神經(jīng)、肌肉和骨骼缺血性改變 臨床表現(xiàn) ? 起病隱匿，進(jìn)展緩慢，周期性發(fā)作 ? 患肢怕冷，皮溫降低 ? 皮膚色澤蒼白或發(fā)紺 ? 感覺(jué)異常 ? 患肢疼痛（早期炎癥、晚期缺血） ? 營(yíng)養(yǎng)性改變 ? 遠(yuǎn)側(cè)脈搏減弱或消失 ? 游走性靜脈炎 ? 壞疽、潰瘍 肢體缺血程度分期 ? 第一期 局部缺血期 間歇性跛行 ? 第二期 營(yíng)養(yǎng)障礙期 持續(xù)性靜息痛 ? 第三期 壞死期 肢端壞疽、潰瘍 診斷 ? 診斷要點(diǎn) ： ? 青壯年、男性，吸煙 ? 患肢缺血癥狀 ? 游走性靜脈炎病史 ? 患肢足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 ? 一般無(wú)高血壓、高脂血癥、糖尿病史 檢查 ? 一般檢查 ? （ 1）記錄跛行距離和跛行時(shí)間 ? （ 2）皮膚溫度，兩側(cè)相差 2186。C以上 ? （ 3）肢體抬高試驗(yàn)（ Burger試驗(yàn)） ? （ 4）減張?jiān)囼?yàn) ? 特殊檢查： ? （ 1）肢體血流圖 峰值下降、降支下降速度緩慢 ? （ 2）超聲多譜勒檢查 聽(tīng)診、描記波形、節(jié)段側(cè)壓 踝肱指數(shù)正常值大于 ； ~；小于 ? （ 3）動(dòng)脈造影 中小動(dòng)脈節(jié)段性狹窄或閉塞（以小腿三支動(dòng)脈最常見(jiàn)），側(cè)支循環(huán)建立（動(dòng)脈滋養(yǎng)血管） 鑒別診斷 ? （ 1） 動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞 ? 努力大多在 45歲以上，常伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿??；大中動(dòng)脈病變?yōu)橹鳎?X線見(jiàn) ? 動(dòng)脈壁鈣化 ? （ 2） 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 青年女性多見(jiàn)，活動(dòng)期常有