【正文】 循證醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)介 Evidencebased medicine 內(nèi)容 ?一、 什么是循證醫(yī)學(xué)（ EBM）？循證實(shí)踐？ 二、為什么興起循證醫(yī)學(xué)？ ?三、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué) ?四、 Cochrane協(xié)作網(wǎng)簡(jiǎn)介 ?五、什么是系統(tǒng)評(píng)價(jià)？ ?六、如何應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)？ ?七、如何制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)？ 第一部分 循證醫(yī)學(xué) 病例一 ? 門診一位 56歲的男性 2型糖尿病病人，會(huì)計(jì)師，中等肥胖，十一年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無糖尿病的并發(fā)癥。血糖控制較好。 ? 近 3年血壓輕度升高，平均為 158／ 94mmHg，醫(yī)生告訴病人準(zhǔn)備用藥物降低血壓。 ? 患者在過去兩年中沒能夠降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在很想知道像他這樣有糖尿病伴高血壓的病人用降壓藥是否利大于害？服藥對(duì)他有多少好處？ 什么是循證醫(yī)學(xué) （ EBM） ? ☆ 循證醫(yī)學(xué)（ Evidencebased medicine, EBM）意為 “ 遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué) ” 。 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施 。 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)果是： ? 醫(yī)生與病人形成診治聯(lián)盟 ? 病人獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量 最佳證據(jù) 臨床技能 病人價(jià)值 什么是循證實(shí)踐（ EBP） ? 循證心血管病學(xué)（ Evidencebased cardiology) ? 循證護(hù)理 (Evidencebased nursing) ? 循證藥學(xué) (Evidencebased pharmacy) ? 循證健康促進(jìn) (Evidencebased health promition) ? 循證兒童衛(wèi)生保健 (Evidencebased child health) 發(fā)現(xiàn)證據(jù) 評(píng)價(jià)證據(jù) 應(yīng)用證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)（個(gè)體病人） 循證保?。ú∪私M和人群） 循證實(shí)踐過程 提出問題 循證醫(yī)學(xué)大事記 ? 1992年，加拿大學(xué)者 David Sackett等在國際上正式提出循證醫(yī)學(xué)概念。 ? 1992年，英國牛津大學(xué)成立了以本國已故著名流行病學(xué)家、循證醫(yī)學(xué)奠基人 Archie Cochrane的名字命名的科克倫（ Cochrane）中心，由此宣告了循證醫(yī)學(xué)的正式問世。 ? 1993年， Cochrane中心在牛津召開第一屆年會(huì)，并成立了科克倫國際（ Cochrane）協(xié)作網(wǎng)。 循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人 David Sackett教授 ? David Sackett是國際著名臨床流行病學(xué)家，英國牛津大學(xué) John Radeliffe醫(yī)院國 家衛(wèi)生服務(wù)部（ NHS）循證醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)教授。其代表專著： 《 怎樣實(shí)踐和教授循證醫(yī)學(xué) 》 （ How to Practice and Teach EvidenceBased Medicine） David Sackett ? David Sackett教授曾多次撰文表明他對(duì)循證醫(yī)學(xué)的看法及人生觀，強(qiáng)調(diào)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的必然趨勢(shì)。其主要觀點(diǎn)如下： ? 今天的臨床醫(yī)生不應(yīng)該僅僅是閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，還必須學(xué)會(huì)如何追蹤和鑒別醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)才能保持知識(shí)的不斷充實(shí)和更新。 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)將提高醫(yī)生的權(quán)威。因?yàn)闄?quán)威來自知識(shí)。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)可使醫(yī)生保持知識(shí)更新，跟上時(shí)代發(fā)展。 臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)關(guān)系 ? 1948年，在英國開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ randomized controlled trial, RCT） ,肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。在這期間，流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)推動(dòng)了臨床研究的發(fā)展，運(yùn)用了隨機(jī)分組技術(shù)控制了混雜因素，對(duì)于治療性研究的正確評(píng)價(jià)起到了不可估量的作用。 ? 1969年， Ruffin的一項(xiàng)雙盲 RCT證實(shí)了胃冰凍療法對(duì)治療十二指腸潰瘍引起的出血是無效的。 ? 臨床流行病學(xué)（ Clinical epidemiology）在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展中起了非常重要作用。 ? 在 20世紀(jì) 80年代初期，在 Sackett DL 和Fletcher RH等人的努力下，創(chuàng)造性地將流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué) ? 1984年出版了閱讀者指南（ Reading Guides），指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，如何制定評(píng)價(jià)病因、治療、預(yù)后、診斷等文獻(xiàn)的新標(biāo)準(zhǔn) ? 20世紀(jì) 90年代， Sackett DL等對(duì)其加以改進(jìn)，制定了一套新的指南，陸續(xù)在美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（ JAMA）上發(fā)表，著重于指導(dǎo)如何應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中得到的證據(jù)來解決臨床醫(yī)生每天遇到的臨床問題，介紹了許多循證醫(yī)學(xué)的重要概念。 ? 循證醫(yī)學(xué)教育已深入臨床和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中，循證醫(yī)學(xué)已成為國外許多醫(yī)學(xué)教育院校醫(yī)學(xué)生的必修課程。 ? 對(duì)于全科醫(yī)生及臨床醫(yī)生 ? 1學(xué)會(huì)如何實(shí)踐循征醫(yī)學(xué)，通過自學(xué)以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)課程，掌握學(xué)習(xí)的技巧和方法，成為一名終身自我教育者。 ? 2查尋和應(yīng)用他人從事循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果 ? 3采用他人制定的循證醫(yī)學(xué)方法。 ? 目前，循證醫(yī)學(xué)的信息資源不斷涌現(xiàn)，如大型數(shù)據(jù)庫 Cochrance圖書館 ， 2022年第一期光盤雜志發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)已達(dá)1000多篇，另一本雜志 “ 最佳證據(jù) (best evidence)” ,它主要收集在雜志上發(fā)表的臨床試驗(yàn)及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)并加以評(píng)論，還有一些雜志如 循證醫(yī)學(xué)雜志（ Evidencebased Medicine） ， 英國醫(yī)學(xué)雜志 等等均提供有關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究的重要信息。 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)，教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來處理病人。 …… 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)。 （摘自 2022年 4月 循證醫(yī)學(xué)普訓(xùn)班 王家良教授講稿） 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主要區(qū)別 ? 對(duì)研究方法的要求不同： ? 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)對(duì)臨床療效的研究多屬局部小樣本，往往多數(shù)缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 ? 循證醫(yī)學(xué)則要求提供證據(jù)的臨床研究一定要符合臨床科研方法學(xué)原則并且經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以保證研究結(jié)果的可靠性。 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別 ? 結(jié)果評(píng)價(jià)的指標(biāo)不同： ? 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以適度療效指標(biāo)或替代終點(diǎn)指標(biāo)為主，適度療效指標(biāo)如癥狀的改善、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等指標(biāo)的變化來評(píng)價(jià)治療效果。但是，這類指標(biāo)存在缺點(diǎn)，如放療可使腫瘤變?。ㄟm度指標(biāo)），但不一定提高生存率。 ? 循證醫(yī)學(xué)是以預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)為主要觀察指標(biāo)，如病死率、致殘率、重要臨床事件發(fā)生率、生存質(zhì)量等，以這類指標(biāo)作為觀察指標(biāo)可能更為理想。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) 1證據(jù)來源 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 臨床研究 實(shí)驗(yàn)室研究 零散的臨床研究 過時(shí)的教科書 2收集證據(jù) 不系統(tǒng)全面 系統(tǒng)全面 3評(píng)價(jià)證據(jù) 不重視 重視 4判效指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變 病人最終結(jié)局 5治療依據(jù) 基礎(chǔ)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論 可得到的最佳 個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn) 研究證據(jù) 6治療模式 疾病醫(yī)生為中心 病人為中心 1982年前發(fā)表的有關(guān)鏈激酶對(duì)急性心肌梗死死亡率影響的 8個(gè)臨床試驗(yàn)的 meta分析結(jié)果 死亡數(shù) /總?cè)藬?shù) 死亡率（ %） 相對(duì)危險(xiǎn)度（ RR） 納入文獻(xiàn) 治療組 對(duì)照組 治療組 對(duì)照組 及 95%CI 1 Avery (1969) 20/83 15/84 () 2European Working 69/373 94/357 (,) Party(1971) 3Heikinheimo 22/219 17/207 (,) 4Dioguardia(1973) 19/164 18/157 (,) 5Breddin(1973) 13/102 29/104 (,) 6Bett(1973) 21/264 23/253