【正文】 循證醫(yī)學簡介 Evidencebased medicine 內容 ?一、 什么是循證醫(yī)學（ EBM）？循證實踐？ 二、為什么興起循證醫(yī)學？ ?三、實踐循證醫(yī)學 ?四、 Cochrane協(xié)作網簡介 ?五、什么是系統(tǒng)評價？ ?六、如何應用系統(tǒng)評價？ ?七、如何制作系統(tǒng)評價？ 第一部分 循證醫(yī)學 病例一 ? 門診一位 56歲的男性 2型糖尿病病人，會計師，中等肥胖，十一年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無糖尿病的并發(fā)癥。血糖控制較好。 ? 近 3年血壓輕度升高，平均為 158／ 94mmHg，醫(yī)生告訴病人準備用藥物降低血壓。 ? 患者在過去兩年中沒能夠降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復，但現在很想知道像他這樣有糖尿病伴高血壓的病人用降壓藥是否利大于害？服藥對他有多少好處？ 什么是循證醫(yī)學 （ EBM） ? ☆ 循證醫(yī)學（ Evidencebased medicine, EBM）意為 “ 遵循證據的醫(yī)學 ” 。 慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施 。 循證醫(yī)學實踐的結果是： ? 醫(yī)生與病人形成診治聯盟 ? 病人獲得最佳的臨床結果和生存質量 最佳證據 臨床技能 病人價值 什么是循證實踐（ EBP） ? 循證心血管病學（ Evidencebased cardiology) ? 循證護理 (Evidencebased nursing) ? 循證藥學 (Evidencebased pharmacy) ? 循證健康促進 (Evidencebased health promition) ? 循證兒童衛(wèi)生保健 (Evidencebased child health) 發(fā)現證據 評價證據 應用證據 循證醫(yī)學（個體病人） 循證保健（病人組和人群） 循證實踐過程 提出問題 循證醫(yī)學大事記 ? 1992年，加拿大學者 David Sackett等在國際上正式提出循證醫(yī)學概念。 ? 1992年，英國牛津大學成立了以本國已故著名流行病學家、循證醫(yī)學奠基人 Archie Cochrane的名字命名的科克倫（ Cochrane）中心，由此宣告了循證醫(yī)學的正式問世。 ? 1993年， Cochrane中心在牛津召開第一屆年會，并成立了科克倫國際（ Cochrane）協(xié)作網。 循證醫(yī)學的創(chuàng)始人 David Sackett教授 ? David Sackett是國際著名臨床流行病學家，英國牛津大學 John Radeliffe醫(yī)院國 家衛(wèi)生服務部（ NHS）循證醫(yī)學中心臨床流行病學教授。其代表專著： 《 怎樣實踐和教授循證醫(yī)學 》 （ How to Practice and Teach EvidenceBased Medicine） David Sackett ? David Sackett教授曾多次撰文表明他對循證醫(yī)學的看法及人生觀，強調從經驗醫(yī)學到循證醫(yī)學轉變的必然趨勢。其主要觀點如下： ? 今天的臨床醫(yī)生不應該僅僅是閱讀醫(yī)學文獻，還必須學會如何追蹤和鑒別醫(yī)學文獻才能保持知識的不斷充實和更新。 實踐循證醫(yī)學將提高醫(yī)生的權威。因為權威來自知識。實踐循證醫(yī)學可使醫(yī)生保持知識更新，跟上時代發(fā)展。 臨床流行病學與循證醫(yī)學關系 ? 1948年，在英國開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（ randomized controlled trial, RCT） ,肯定了鏈霉素治療肺結核的療效。在這期間，流行病學和統(tǒng)計學推動了臨床研究的發(fā)展，運用了隨機分組技術控制了混雜因素，對于治療性研究的正確評價起到了不可估量的作用。 ? 1969年， Ruffin的一項雙盲 RCT證實了胃冰凍療法對治療十二指腸潰瘍引起的出血是無效的。 ? 臨床流行病學（ Clinical epidemiology）在循證醫(yī)學的發(fā)展中起了非常重要作用。 ? 在 20世紀 80年代初期，在 Sackett DL 和Fletcher RH等人的努力下，創(chuàng)造性地將流行病學與統(tǒng)計學有機地結合起來創(chuàng)建了現代臨床流行病學 ? 1984年出版了閱讀者指南（ Reading Guides），指導臨床醫(yī)生如何閱讀醫(yī)學文獻，如何制定評價病因、治療、預后、診斷等文獻的新標準 ? 20世紀 90年代， Sackett DL等對其加以改進，制定了一套新的指南，陸續(xù)在美國醫(yī)學會雜志（ JAMA）上發(fā)表，著重于指導如何應用醫(yī)學文獻中得到的證據來解決臨床醫(yī)生每天遇到的臨床問題，介紹了許多循證醫(yī)學的重要概念。 ? 循證醫(yī)學教育已深入臨床和醫(yī)學繼續(xù)教育中，循證醫(yī)學已成為國外許多醫(yī)學教育院校醫(yī)學生的必修課程。 ? 對于全科醫(yī)生及臨床醫(yī)生 ? 1學會如何實踐循征醫(yī)學，通過自學以問題為基礎的循證醫(yī)學課程，掌握學習的技巧和方法，成為一名終身自我教育者。 ? 2查尋和應用他人從事循證醫(yī)學的研究結果 ? 3采用他人制定的循證醫(yī)學方法。 ? 目前，循證醫(yī)學的信息資源不斷涌現，如大型數據庫 Cochrance圖書館 ， 2022年第一期光盤雜志發(fā)表的系統(tǒng)評價已達1000多篇，另一本雜志 “ 最佳證據 (best evidence)” ,它主要收集在雜志上發(fā)表的臨床試驗及其系統(tǒng)評價并加以評論，還有一些雜志如 循證醫(yī)學雜志（ Evidencebased Medicine） ， 英國醫(yī)學雜志 等等均提供有關循證醫(yī)學研究的重要信息。 循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學 傳統(tǒng)醫(yī)學以個人經驗為主，醫(yī)生根據自己的實踐經驗、高年資醫(yī)師的指導，教科書和醫(yī)學期刊上零散的研究報告為依據來處理病人。 …… 循證醫(yī)學實踐既重視個人臨床經驗又強調采用現有的、最好的研究證據，兩者缺一不可。而這種研究的依據主要強調臨床研究證據。 （摘自 2022年 4月 循證醫(yī)學普訓班 王家良教授講稿） 循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的主要區(qū)別 ? 對研究方法的要求不同： ? 經驗醫(yī)學對臨床療效的研究多屬局部小樣本，往往多數缺乏統(tǒng)計學分析。 ? 循證醫(yī)學則要求提供證據的臨床研究一定要符合臨床科研方法學原則并且經過嚴謹的統(tǒng)計學分析，以保證研究結果的可靠性。 循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別 ? 結果評價的指標不同： ? 經驗醫(yī)學以適度療效指標或替代終點指標為主，適度療效指標如癥狀的改善、實驗室結果等指標的變化來評價治療效果。但是，這類指標存在缺點，如放療可使腫瘤變小（適度指標），但不一定提高生存率。 ? 循證醫(yī)學是以預后終點指標為主要觀察指標，如病死率、致殘率、重要臨床事件發(fā)生率、生存質量等，以這類指標作為觀察指標可能更為理想。 傳統(tǒng)醫(yī)學與循證醫(yī)學的差異 傳統(tǒng)醫(yī)學 循證醫(yī)學 1證據來源 動物實驗 臨床研究 實驗室研究 零散的臨床研究 過時的教科書 2收集證據 不系統(tǒng)全面 系統(tǒng)全面 3評價證據 不重視 重視 4判效指標 實驗室指標的改變 病人最終結局 5治療依據 基礎研究、動物實驗的推論 可得到的最佳 個人臨床經驗 研究證據 6治療模式 疾病醫(yī)生為中心 病人為中心 1982年前發(fā)表的有關鏈激酶對急性心肌梗死死亡率影響的 8個臨床試驗的 meta分析結果 死亡數 /總人數 死亡率（ %） 相對危險度（ RR） 納入文獻 治療組 對照組 治療組 對照組 及 95%CI 1 Avery (1969) 20/83 15/84 () 2European Working 69/373 94/357 (,) Party(1971) 3Heikinheimo 22/219 17/207 (,) 4Dioguardia(1973) 19/164 18/157 (,) 5Breddin(1973) 13/102 29/104 (,) 6Bett(1973) 21/264 23/253