【正文】 風(fēng)濕病診療指南 作者 【 概述 】 脂肪組織有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)稱為脂膜炎 。 引起脂膜炎的因素很多 ， 如外傷 、 冷熱刺激 、 局部組織缺血等 。 此外 ， 許多疾病 ， 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （ SLE） 、 硬皮病 、皮肌炎 、 麻風(fēng) 、 結(jié)核與結(jié)節(jié)病等亦可繼發(fā)脂膜炎 。 有些脂膜炎病因不明 、 稱為原發(fā)性脂膜炎 。 脂膜炎的組織病理學(xué)特征是：早期為脂肪細(xì)胞變性 ， 壞死和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) ， 伴有不同程度的血管炎癥改變；繼之出現(xiàn)以吞噬脂肪顆粒為特點(diǎn)的脂質(zhì)肉芽腫反應(yīng) ， 可有泡沫細(xì)胞 、 噬脂性巨細(xì)胞 、 成纖維細(xì)胞和血管增生等；最后皮下脂肪萎縮纖維化和鈣鹽沉著 。 受累的皮膚反復(fù)發(fā)生紅斑 、 時(shí)有壓痛 、 并有水腫性皮下結(jié)節(jié) 。 損害呈多發(fā)性 、 對(duì)稱性 、 成群分布 ， 最常受累的部位是雙下肢 。 常伴全身不適 、 發(fā)熱與關(guān)節(jié)疼痛 。 亦可出現(xiàn)惡心 、 嘔吐 、 腹痛 、 體重下降 、 肝脾腫大及其它內(nèi)臟損害 。其病程有很大差異 ， 主要取決于受累器官的情況 。 只有皮膚表現(xiàn)者 ， 常多年緩解與惡化交替出現(xiàn)；有內(nèi)臟器官炎癥者 ， 預(yù)后差 ， 死亡率高 。 本病好發(fā)于女性 ， 約占 75%， 見(jiàn)于任何年齡 ， 但以 30~50歲為最多見(jiàn) 。 1892年 Pfeifer首先記載本病 ， 1925年 Weber進(jìn)一步描述它具有復(fù)發(fā)性和非化膿性特征 。 1928年 Christian強(qiáng)調(diào)了發(fā)熱的表現(xiàn) ， 此后被稱為特發(fā)性小葉性脂膜炎或復(fù)發(fā)性發(fā)熱性非化膿性脂膜炎 ，即韋伯病 （ WeberChristian disease） 。 【 臨床表現(xiàn) 】 1． 癥狀與體征： 臨床上呈急性或亞急性經(jīng)過(guò) ， 以反復(fù)全身不適 、 關(guān)節(jié)痛 、 發(fā)熱 、 皮下結(jié)節(jié)為特征 。根據(jù)受累部位 ， 可分為皮膚型和系統(tǒng)型 。 （ 1） ：皮膚型：病變只侵犯皮下脂肪組織 ，而不累及內(nèi)臟 ， 臨床上以皮下結(jié)節(jié)為特征 ，皮下結(jié)節(jié)大小不等 ， 直徑一般 1~4cm， 亦可大至 10cm以上 。 在幾周到幾個(gè)月的時(shí)間內(nèi)成群出現(xiàn) ， 呈對(duì)稱分布 ， 好發(fā)于股部與小腿 ， 亦可累及上臂 ， 偶見(jiàn)于軀干和面部 。皮膚表面呈暗紅色 ， 帶有水腫 ， 亦可呈正常皮膚色 ， 皮下結(jié)節(jié)略高出皮面 ， 質(zhì)地較堅(jiān)實(shí) ， 可有自發(fā)痛或觸痛 。 結(jié)節(jié)位于皮下深部時(shí) ， 能輕度移動(dòng) ， 位置較淺時(shí)與皮膚粘連 ， 活動(dòng)性很小 。 結(jié)節(jié)反復(fù)發(fā)作 ， 間歇期長(zhǎng)短不一 。 結(jié)節(jié)消退后 ， 局部皮膚出現(xiàn)程度不等的凹陷和色素沉著 ， 這是由于脂肪萎縮 ， 纖維化而殘留的萎縮性疤痕 。 有的結(jié)節(jié)可自行破潰 ，流出黃色油樣液體 ， 此稱為 液化性脂膜炎( Liquefying panniculitis)。 它多發(fā)生于股部和下腹部 ， 小腿伸側(cè)少見(jiàn) 。 愈后形成不規(guī)則的疤痕 。 約半數(shù)以上的皮膚型患者伴有發(fā)熱 ， 可為低熱 、 中度熱 、 或高熱 ， 熱型多為間歇熱或不規(guī)則熱 ， 少數(shù)為弛張熱 。 通常在皮下結(jié)節(jié)出現(xiàn)數(shù)日后開(kāi)始發(fā)熱 ， 持續(xù)時(shí)間不定 ， 多在1~2周后逐漸下降 ， 可伴乏力 、 肌肉酸痛 、食欲減退 ， 部分病例有關(guān)節(jié)疼痛 ， 以膝 、 踝關(guān)節(jié)多見(jiàn) ， 呈對(duì)稱性 、 持續(xù)性或反復(fù)性 ， 關(guān)節(jié)局部可紅腫 ， 但不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形 。 多數(shù)患者可在 3~5年內(nèi)逐漸緩解 ， 預(yù)后良好 。 （ 2） ：系統(tǒng)型：除具有上述皮膚型表現(xiàn)外 ， 還有內(nèi)臟受累 。 內(nèi)臟損害可與皮膚損害同時(shí)出現(xiàn) ，也可出現(xiàn)在皮損后 ， 少數(shù)病例廣泛內(nèi)胖受損先于皮損出現(xiàn) 。 各種臟器均可受累 ， 包括肝 、 小腸 、 腸系膜 、 大網(wǎng)膜 、 腹膜后脂肪組織 、 骨髓 、肺 、 胸膜 、 心肌 、 心包 、 脾 、 腎和腎上腺等 。系統(tǒng)型的發(fā)熱一般較為特殊 ， 常與皮疹出現(xiàn)相平行 ， 多為馳張熱 ， 皮疹出現(xiàn)后熱度逐漸上升 ，可高達(dá) 400C， 持續(xù) 1~2周后逐漸下降 。 消化系統(tǒng)受累較為常見(jiàn) ， 出現(xiàn)肝損害時(shí)可表現(xiàn)脅痛 、肝腫大 、 脂肪肝 、 黃疸與肝功能異常 。 侵犯腸系膜 、 大網(wǎng)膜 、 腹膜后脂肪組織 ， 可出現(xiàn)腹痛 、 腹脹 、 腹部包塊 、 腸梗阻與消化道出血等 。 骨髓受累 ， 可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少 。 呼吸系統(tǒng)受累 ， 可出現(xiàn)胸膜炎 、 胸腔積液 、 肺門(mén)陰影和肺內(nèi)一過(guò)性腫塊 。 累及腎臟可出現(xiàn)一過(guò)性腎功能不全 。 累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可導(dǎo)致精神異?；蛏裰菊系K 。 本型預(yù)后差 ， 內(nèi)臟廣泛受累者可死于多臟器功能衰竭 ， 或上消化道等部位的大出血或感染 。 2． 實(shí)驗(yàn)室檢查：多為非特異改變 。 可出現(xiàn)血沉顯著加快 。 血象可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)輕度增高 ， 嗜中性粒細(xì)胞核左移 ， 后期因骨髓受累可有貧血 、 白細(xì)胞與血小板減少 。如肝腎受累可出現(xiàn)肝腎功能異常 ， 可有血尿和蛋白尿 。 有的可有免疫學(xué)異常如免疫球蛋白增高 、 補(bǔ)體降低和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率下降 。 血清與尿淀粉酶 ， 血清脂酶和 α1抗胰蛋白酶正常 ， 這可與繼發(fā)于胰腺疾病的脂膜炎鑒別 。 【 診斷要點(diǎn) 】 1． 臨床特征： （ 1） 好發(fā)于青壯年女性； （ 2） 以反復(fù)發(fā)作與成批出現(xiàn)的皮下結(jié)節(jié)為特征 ，結(jié)節(jié)消退后局部皮膚出現(xiàn)程度不等的凹陷和色素沉著； （ 3） 常伴發(fā)熱 、 關(guān)節(jié)痛與肌痛等全身癥狀； （ 4） 當(dāng)病變侵犯內(nèi)臟脂肪組織 ， 視受累部位不同 ， 出現(xiàn)不同癥狀 。 內(nèi)臟廣泛受累者 ， 可出現(xiàn)多臟器功能衰竭 、 大出血或并發(fā)感染 。 2． 病理診斷：皮膚結(jié)節(jié)活檢 ， 其組織病理學(xué)改變是診斷的主要依據(jù) ， 它可分為三期： （ 1） 第一期 （ 急性炎癥期 ） ：在小葉內(nèi)脂肪組織變性壞死 ，有中性粒細(xì)胞 、 淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn) ， 部分伴有血管炎改變 。 （ 2） 第二期 （ 吞噬期 ） ：在變性壞死的脂肪組織中有大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn) ， 吞噬變性的脂肪細(xì)胞 ， 形成具有特征性的 泡沫細(xì)胞 。 （ 3） 第三期 （ 纖維化期 ） ：泡沫細(xì)胞大量減少或消失 ， 被纖維母細(xì)胞取代；炎癥反應(yīng)被纖維組織取代 ， 最后形成纖維化 。 根據(jù)以上臨床及組織病理學(xué)特點(diǎn)可以作出診斷 ， 但需與以下幾種疾病鑒別： （ 1） 結(jié)節(jié)性紅斑：亦可發(fā)生對(duì)稱性分布的皮下結(jié)節(jié) ， 但結(jié)節(jié)多局限于小腿伸側(cè) ， 不破潰 ，3~4周后自行消退 ， 愈后無(wú)萎縮性疤痕 。 全身癥狀輕微 ， 無(wú)內(nèi)臟損害 。 繼發(fā)于其它系統(tǒng)性疾病 （ 如白塞病等 ） 者 ， 則伴有相關(guān)疾病的癥狀 。病理表現(xiàn)為間隔性脂膜炎伴有血管炎 。 （ 2） 硬紅斑：主要發(fā)生在小腿屈側(cè)中下部 ， 疼痛較輕 ， 但可破潰形成難以愈合的潰瘍 。 組織病理學(xué)表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核性肉芽腫 ， 并有明顯血管炎改變 。 （ 3） 組織細(xì)胞吞噬性脂膜炎：亦可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié) 、 反復(fù)發(fā)熱 、 肝腎功能損害 、 全血細(xì)胞減少及出血傾向等 ，但一般病情危重 ， 進(jìn)行性加劇 ， 最終死于出血 。 組織病理學(xué)變化可出現(xiàn)吞噬各種血細(xì)胞及其碎片的所謂“ 豆袋狀 ” 組織細(xì)胞 ， 這可與本病鑒別 。 （ 4） 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：常見(jiàn)的皮膚損害亦是皮下結(jié)節(jié) ，其中心可壞死形成潰瘍 ， 但結(jié)節(jié)沿動(dòng)脈走向分布 ， 內(nèi)臟損害以腎臟與心臟最多見(jiàn) ， 外周神經(jīng)受累十分常見(jiàn) 。核周型中性粒細(xì)胞胞漿抗體 （ PANCA） 與乙肝表面抗原陽(yáng)性具有診斷價(jià)值 ， 病理證實(shí)有中小動(dòng)脈壞死性血管炎 ， 動(dòng)脈壁有粒細(xì)胞與單核細(xì)胞浸潤(rùn) 。 （ 5） 皮下脂膜樣 T細(xì)胞淋巴瘤：表現(xiàn)高熱 、 肝脾腫大 、全血細(xì)胞減少及出血傾向 ， 與系統(tǒng)型結(jié)節(jié)性脂膜炎極其相似 。 但脂肪組織中有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn) ， 均為中小多形 T細(xì)胞 ， 中扭核及腦回狀細(xì)胞核具有重要診斷價(jià)值 ， 常有反應(yīng)性吞噬性組織細(xì)胞出現(xiàn) 。 免疫組化 CD45RO和 CD4陽(yáng)性 ， 而 CD20陰性 。 （ 6） 惡性組織細(xì)胞病：與系統(tǒng)型結(jié)節(jié)性脂膜炎相似 ， 表現(xiàn)高熱 、 肝脾腫大 、 全血細(xì)胞減少 、 紅斑 、 皮下結(jié)節(jié)等 ，但組織細(xì)胞異形性明顯 ， 并可出現(xiàn)多核巨異常組織細(xì)胞 ，病情更為兇險(xiǎn) ， 預(yù)后極差 。 （ 7） 皮下脂質(zhì)肉芽腫?。浩つw損害 結(jié)節(jié)或斑塊 ， ~3cm， 大者可達(dá) 10~15cm， 質(zhì)較硬 ， 表面皮膚呈淡紅色或正常皮色 ， 輕壓痛 ， 分布于面部 、 軀干和四肢 ， 以大腿內(nèi)側(cè)常見(jiàn) ， 可持續(xù)~1年后逐漸隱退 ， 且不留萎縮和凹陷 。 無(wú)發(fā)熱等全身癥狀 。 早期的病理改變?yōu)橹拘∪~的包性炎癥 ， 有脂肪細(xì)胞變性壞死 ， 中性粒細(xì)胞 、組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) ， 晚期發(fā)生纖維化 ，組織內(nèi)出現(xiàn)大小不一的囊腔 。 本病好發(fā)于兒童 ，結(jié)節(jié)散在 ， 消退后無(wú)萎縮和凹陷 ， 無(wú)全身癥狀 ，有自愈傾向 。 （ 8） 類固醇激素后脂膜炎：風(fēng)濕熱 、 腎炎或白血病的兒童短期內(nèi)大量應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素 ， 在糖皮質(zhì)激素減量或停用后的 1~13天內(nèi)出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié) ，結(jié)節(jié) ~4cm大小不等 ， 表面皮膚正?；虺溲?，好發(fā)于因應(yīng)用糖皮質(zhì)激素而引起的皮下脂肪積聚最多部位 ， 如頰部 、 下頜 、 上臂和臀部等處 ， 數(shù)周或數(shù)月后可自行消退 ， 無(wú)全身癥狀 ， 如激素加量或停用后再度應(yīng)用也可促使結(jié)節(jié)消退 。 多數(shù)病例無(wú)全身癥狀 。 組織病現(xiàn)可見(jiàn)病變?cè)谥拘∪~ ，有泡沫細(xì)胞 、 組織細(xì)胞和異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)及變性的脂肪細(xì)胞出現(xiàn)并見(jiàn)針形裂隙 。 本病無(wú)特殊治療 ，皮損可自行消退而無(wú)瘢痕 。 （ 9） 冷性脂膜炎