【正文】 新神經(jīng)外科診療常規(guī) (上 ) ■ 一般技術(shù)常規(guī) 1. 神經(jīng)外科病案記錄 2. 輔助檢查常規(guī) 3. 術(shù)前準(zhǔn)備 4. 術(shù)后處理 5. 出院醫(yī)囑 ■各種疾病常規(guī) 1. 顱腦損傷 2. 顱腦腫瘤 3. 腦血管病 4. 脊髓疾病 5. 顱內(nèi)感染 6. 常見先天性疾病 7. 神經(jīng)外科特殊技術(shù)常規(guī)操作 一般技術(shù)常規(guī) 1. 神經(jīng)外科病案記錄 2. 輔助檢查常規(guī) 3. 術(shù)前準(zhǔn)備 4. 術(shù)后處理 5. 出院醫(yī)囑 各種疾病常規(guī) 1. 顱腦損傷 2. 顱腦腫瘤 3. 腦血管病 4. 脊髓疾病 5. 顱內(nèi)感染 6. 常見先天性疾病 7. 神經(jīng)外科特殊技術(shù)常規(guī)操作 神經(jīng)外科病案記錄 ? 神經(jīng)外科病人的病歷記錄應(yīng)特別注意下列病史及體格檢查各項(xiàng)： ? 顱腦外傷的病案應(yīng)重點(diǎn)記錄受傷時(shí)間、致病原因；頭顱著力部位及運(yùn)動(dòng)方向；受傷當(dāng)時(shí)的意識狀態(tài)，昏迷時(shí)間；有無近事遺忘，傷后有無頭痛、嘔吐和抽搐等。 ? 可疑有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)詢問發(fā)病時(shí)間、頭痛的性質(zhì)、部位及與休息的關(guān)系；是否伴有惡心、嘔吐、視力障礙等。病后神經(jīng)系體征及其他癥狀，如肢體力弱，語言障礙等出現(xiàn)的須序及進(jìn)展情況。 ? 有癲癇發(fā)作史的病人，應(yīng)重點(diǎn)記載首次發(fā)作時(shí)的年齡，有無先兆。抽搐發(fā)作開始部位，每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間，全身性還是局限性發(fā)作，是強(qiáng)直性還是陣攣性。抽搐發(fā)作時(shí)有無意識喪失、口吐白沫、誤咬唇舌、大小便失禁。還要詳細(xì)記載是否系統(tǒng)及如何使用抗癲癇藥物，療效如何。 ? 腦血管意外的病人要詢問有無高血壓、糖尿病、癲癇及服用抗凝藥物史，發(fā)病誘因、病后癥狀及病情進(jìn)展，以及有無類似發(fā)作史。 ? 除常規(guī)系統(tǒng)全身體格檢查外，要按須序認(rèn)真全面進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，對危急病人應(yīng)重點(diǎn)檢查生命體征，意識、瞳孔、眼底、眼姿、肢體活動(dòng)、深淺反射和病理反射。 輔助檢查 ? 一般實(shí)驗(yàn)室檢查 應(yīng)進(jìn)行血型、血尿常規(guī)檢查，血鉀、血鈉、檢查。對準(zhǔn)備手術(shù)的病人應(yīng)做出凝血時(shí)間測定，有條件的單位應(yīng)行凝血象測定。肝、腎功能、乙型肝炎標(biāo)志物、丙型肝炎抗體、 HIV抗體檢查；如懷疑有顱內(nèi)感染、且無腰椎穿刺禁忌證，可行腰椎穿刺及腦脊液常規(guī)檢查，以及糖、蛋白、氯化物測定和細(xì)菌學(xué)檢查。對有內(nèi)分泌障礙的病人，應(yīng)檢查內(nèi)分泌功能，如血清泌乳素、生長激素、皮質(zhì)醇、性激素、甲狀腺功能和血糖等測定。 ? 影像學(xué)檢查 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱 CT檢查，椎管內(nèi)病變需拍攝脊柱正、側(cè)位及相應(yīng)某些特殊位置的 X線片。根據(jù)病情進(jìn)行選擇 MRI檢查或腦血管造影等。 X線平片對于診斷顱骨骨折，顱內(nèi)金屬異物等疾病仍有重要意義。 ? 心、肺功能檢查 心電圖、超聲心動(dòng)圖，胸部 X線平片。 ? 其他檢查 經(jīng)顱多普勒、頸部超聲、腦電圖、腦干體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，腦血流圖、單光子發(fā)射層掃描（ SPECT），正電子發(fā)射體層掃描（ PET）檢查等，可視臨床需要選用。 ? 手術(shù)切除的病變，以及穿刺抽吸的囊液等標(biāo)本，應(yīng)進(jìn)行化驗(yàn)及 /或病理學(xué)檢查。申請單中需描術(shù)中肉眼所見。 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 ? 簽署手術(shù)知情同意書 術(shù)前向病人家屬（病人）講清手術(shù)目的、達(dá)到的預(yù)期效果、可能的術(shù)后并發(fā)癥。如病變不能根治，術(shù)后病變可能復(fù)發(fā)以及手術(shù)意外等問題。講清手術(shù)治療的大致費(fèi)用，特別是一些手術(shù)所需特殊器械、材料及方法的費(fèi)用等。征得病人家屬（病人本人）的同意，雙方簽字。 ? 簽署輸血意外知情同意書 除老幼病人外，盡量采用自體輸血，對良性病變，如外傷、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等手術(shù)，術(shù)中自體血回吸收。如可能輸異體血，應(yīng)向家屬（病人）說明輸血可能發(fā)生的意外，如過敏反應(yīng)、肝炎等，并簽署輸血同意外知情同意書。 ? 麻醉醫(yī)生術(shù)前訪問病人，并簽署麻醉意外知情同意書。 ? 酌情備血。 ? 術(shù)區(qū)備皮；術(shù)前一日晚 10時(shí)后禁食水；對特殊病人術(shù)前一日晚可給予鎮(zhèn)靜劑以消除緊張。 ? 擬待選用的各種抗生素、特殊檢測劑（如碘劑）和一些麻醉劑的術(shù)前敏感試驗(yàn)。 術(shù)后處理 ? 轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)防止震動(dòng)病人頭部。 ? 全麻術(shù)后病人應(yīng)留置 ICU病房觀察。 ? 根據(jù)手術(shù)情況，每 30~120分鐘觀察一次病情，包括生命體征、神志。 ? 鞍區(qū)手術(shù)應(yīng)特別注意記錄出入量。 ? 術(shù)后 6小時(shí)病人仍不清醒，應(yīng)進(jìn)行 CT檢查。 ? 在病人情況允許下，為了解腫瘤切除程度，可在術(shù)后 48小時(shí)內(nèi)行加強(qiáng) MRI掃描。 ? 根據(jù)病情給予脫水、激素、抗癲癇治療。 ? 繼續(xù)對術(shù)前合并癥的治療。 ? 切口無滲出，可不更換敷料。切口 5~7日拆線。 ? 若病人術(shù)后體溫持續(xù)升高，應(yīng)及時(shí)行腰椎穿刺檢查，并送腦脊液的常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng) +藥物敏感試驗(yàn)，選擇適宜的抗生素，控制感染。如確有顱內(nèi)感染，可每日腰椎穿刺放液，或行腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流，直至腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)正常為止。 ? 第五節(jié)出院醫(yī)囑 ? 明確休息時(shí)間。何時(shí)門診復(fù)查（包括神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)電生理及神經(jīng)影像 MEI或CT檢查）。 ? 出院后繼續(xù)使用的藥物，要求具體寫出藥名、劑量、使用方法；用藥持續(xù)時(shí)間。 ? 是否需要放射治療，化療。 ? 是否需要其他?？评^續(xù)治療。 ? 一些需特別交代的事宜。 頭皮損傷 ? 頭皮血腫 ? 頭皮血腫多因頭部鈍器傷所致，根據(jù)血腫位于頭皮內(nèi)的具體部位又分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 臨床表現(xiàn) ? 局部部塊 皮下血腫一般體積小，有時(shí)因血腫周圍組織腫脹隆起，中央相對凹陷，易誤認(rèn)為凹陷性顱骨骨折。帽狀腱膜下血腫，因帽狀腱膜組織疏松可蔓及范圍較廣。骨膜下血腫其特點(diǎn)是限局于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界。 ? （ 2）休克或貧血 帽狀腱膜下血腫可蔓延至全頭部，小兒及體弱者可導(dǎo)致休克或貧血。 ? 輔助檢查 ? （ 1）實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血常規(guī)化驗(yàn) 了解機(jī)體對創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況，有無繼發(fā)感染。 ? 血紅蛋白下降表明出血嚴(yán)重。 ? （ 2）影像學(xué)檢查 ? 1）頭顱 X線攝片，包括正位、側(cè)位和血腫部位切線位平片。 ? 2）必要時(shí)可考慮行頭顱 CT，以除外顱內(nèi)異常。 ? 治療原則 ? 非手術(shù)治療 較小的頭皮血腫在 1~2周左右可自行吸收，巨大的血腫可能需要 4~6周吸收。采用局部適當(dāng)加壓包扎，有利于防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大。為避免感染，一般不采用穿刺抽吸。 ? 手術(shù)治療 小兒的巨大頭皮血腫出現(xiàn)明顯波動(dòng)時(shí)為促進(jìn)愈合，在嚴(yán)密消毒下可行穿刺抽吸，其后加壓包扎。這時(shí)包扎的下限松緊要適當(dāng)，過松起不到加壓作用，過緊可能導(dǎo)致包扎以下疏松組織回流障礙，而出現(xiàn)眶內(nèi)及耳后積血。 頭皮損傷 ? 頭皮裂傷 ? 頭皮裂傷系為銳器或鈍器傷所致。由于帽狀腱膜具有纖維小 結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)，頭皮血管破裂后血管不易自行收縮而出血較多，可引起出血性休克。 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 臨床表現(xiàn) ? 活動(dòng)性出血 接診后常能見自頭皮創(chuàng)口有動(dòng)脈性出血。 ? 休克 在創(chuàng)口較大、就診時(shí)間較長的病人可有出血性休克的臨床表現(xiàn)。 ? 需檢查創(chuàng)腔深度、污染程度、創(chuàng)底下有無骨折或碎骨片，如果發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織外溢，需按開放性顱腦損傷處理。 ? 輔助檢查（檢查應(yīng)在急診止血后進(jìn)行） ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血常規(guī)化驗(yàn) 了解機(jī)體對創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況，有無繼發(fā)感染。 ? 血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)下降表明出血嚴(yán)重程度。 ? 影像學(xué)檢查 ? 頭顱 X線攝片，包括正位、側(cè)位和創(chuàng)口部位切線位平片。 ? 必要時(shí)可考慮行頭顱 CT，以除外顱內(nèi)異常。 ? 治療原則 ? 頭皮血供豐富，其清創(chuàng)縫合的時(shí)限允許放寬至 24小時(shí)。采用一期全層縫合，其后注射破傷風(fēng)抗毒素