急診常見癥狀鑒別ppt課件(已修改)
2025-01-17 11:07 本頁面
【正文】 1 急診常見癥狀的鑒別和救治 急診科 黃祖敏 2 第一節(jié) 暈 厥 一 、 概述 ?暈厥 (syncope） 是指突然發(fā)生的 、 短暫的意識喪失和姿勢不能保持而短時(shí)間內(nèi)可自動恢復(fù)的臨床表現(xiàn) 。 3 按病因可分為： ① 反射介導(dǎo)的血管運(yùn)動障礙 ?血管迷走性暈厥 ， 情景性暈厥（ 包括排尿 、 咳嗽 、 吞咽 、 排便性暈厥 ） ； ?頸動脈竇性暈厥 ， 神經(jīng)痛引起的暈厥 4 ② 體位性低血壓 ?包括原發(fā)性體位性低血壓，如單純性特發(fā)性體位性低血壓（ Shy一 Drager綜合征）。 ?繼發(fā)性體位性低血壓 ,如糖尿病、酒精中毒、格林一巴利綜合征 (急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變 )、腎功能衰竭的體位性低血壓。 5 ?此外藥物引起的體位性低血壓暈厥也不少見 ， 如酚噻嗪 、 巴比妥 、 三環(huán)抗抑郁藥 、 降血壓藥 （ 哌唑嗪 、 鈣通道阻斷劑 、開搏通 )等 。 6 ③ 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 偏頭痛 ， 一過性腦缺血發(fā)作等 。 7 ④ 心源性暈厥 左心室流出道梗阻 （ 主動脈瓣狹窄 、 肥厚型心肌病 、 左房改粘液瘤 ） 、 右心室流出道梗阻 （ 肺動脈狹窄 、 肺栓塞 ） 、 泵衰竭 、 心包填塞 、 主動脈夾層 、 緩慢型心律失常（ 竇房結(jié)病變 、 3度房室傳導(dǎo)阻滯 、 起搏器失靈 ） 、 快速心律失常 （ 室性心動過速 、 尖端扭轉(zhuǎn)性室速 、 室上性心動過速 ） 等 。 8 機(jī)制 ?上述多種因素通過不同途徑使腦短暫供血 、 供氧減少 ， 引起急劇的神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)暈厥 ， 一般腦缺血 10秒鐘以上即可引起發(fā)作 . 9 二、診斷和鑒別診斷 ?暈厥的診斷包括三個(gè)部分 ， 首先確定其 是否為暈厥 ， 其次 確定病因 ， 第三進(jìn)行 危險(xiǎn)程度分級 。 ?注意 : 詳細(xì)的病史 、 全面的體格檢查和心電圖檢查可在急診室確診相當(dāng)多數(shù)暈厥的病因 。 10 （ 一 ） 病史 ? 鑒別診斷 ? 首先需要同癲癇發(fā)作 、 跌倒發(fā)作 、昏迷和眩暈鑒別 。 ?癲癇發(fā)作時(shí)多數(shù)患者有吐白沫 、 咬舌 、 發(fā)作后睡眠 、 肌肉痛 、 意識不清超過 5分鐘等表現(xiàn) . 11 ?跌倒發(fā)作 (TIA的典型表現(xiàn) ,系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致 ) 有眩暈和視幻覺 ， 但意識存在 。 ?昏迷者不會短時(shí)間內(nèi)自行恢復(fù) 。 12 ?病因診斷 ?一些發(fā)作特點(diǎn) ， 有助于提示病因和指導(dǎo)進(jìn)一步檢查 。 例如： ?疼痛 ， 見到不愉快景象 ， 聽到異常聲音或聞到異常氣味后的暈厥發(fā)作 ， 提示為血管迷走性暈厥 。 ?排尿 、 排便 、 吞咽或咳嗽后發(fā)作 ，多為情景性暈厥 。 13 ?長時(shí)間站立且集中精力時(shí)發(fā)作 ，為體位性暈厥 。 ?運(yùn)動員在用力后發(fā)作 ， 為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 。 （ WHY？ ） 14 ?因過度用力而發(fā)生暈厥 ， 可能由主動脈瓣狹窄 、 肺栓塞 、二尖瓣狹窄 、 特發(fā)性肥厚性主 動 脈 瓣 下 狹 窄 所 至 。（ WHY？ ） ?轉(zhuǎn)換體位如由坐位轉(zhuǎn)為臥位而發(fā)生暈厥 ， 可能為心房粘液瘤或栓子堵塞心室 。 15 ?因轉(zhuǎn)頭、剃須、緊領(lǐng)、壓迫頸動脈竇等引起的暈厥為頸動脈竇性暈。 ?詢問服藥史有助于藥物所致低血壓暈厥的診斷。 16 (二 ） 體格檢查 ?重點(diǎn)是循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 。 ?根據(jù)病史和體檢提示還可選： ① 頸動脈竇按壓法 ：在心電圖和血壓監(jiān)測下 ， 使病人呈仰臥位 ， 按壓一側(cè)頸動脈竇 6至 10秒 ， 若心臟停搏 3秒以上 ，為 心臟抑制 性頸動脈竇過敏 。 收縮壓下降 50mmHg或更多而不伴心動過緩 ，為 血管抑制 性頸動脈竇過敏 。 17 對心臟抑制和血管抑制混合型頸動脈竇過敏 ， 可在按壓前以 阿托品或房室順序起搏去掉心臟抑制反應(yīng) 。 仍為陽性 ， 即可診斷 。但此法可有嚴(yán)重并發(fā)癥 : 心臟停搏 、 心室顫動 、 一過性或持久神經(jīng)損害甚至猝死 . 神經(jīng)系統(tǒng)疾病者 ， 不用此法 。 18 ② 直立傾斜試驗(yàn)： 在血壓 、心電圖監(jiān)測下 ， 使患者傾斜60度 ， 達(dá) 60分鐘 。 若出現(xiàn)暈厥或暈厥前驅(qū)癥狀且伴低血壓和／或心動過緩者為陽性 。 19 (三 ） 實(shí)驗(yàn)室檢查 ?根據(jù)需要可選 EEG（ 腦電圖 ） 、腦 CT、 腦血流圖 ， 心臟超聲 、胸片 ， Holter， 心臟電生理檢查等 . 20 ?危險(xiǎn)評估 是暈厥診斷的重要組成部分 。
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