【正文】 實習(xí)七 爆發(fā)調(diào)查 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病教研室 突發(fā)事件 （ emergency） 分 類 ? 自然災(zāi)害（ natural disasters） ? 人為事故 (manmade catastrophes) ? 疾病爆發(fā)（ outbreak of diseases） 是指在局限的區(qū)域范圍和短時間內(nèi)突然發(fā)生許多同類病例的現(xiàn)象，它可以看成是疾病流行的特殊形式。 疾病爆發(fā)通常起初原因不明且發(fā)展迅速，欲對其進行有效的控制需要獲得及時、真實和足夠的資料。 全面、深入的爆發(fā)調(diào)查是整個工作的關(guān)鍵，爆發(fā)調(diào)查就是對疾病爆發(fā)時間、地點、人群和發(fā)病因素進行全面調(diào)查了解，并制定有效防治措施，以控制爆發(fā)、消除疫情。 如果一個地區(qū)歷史上位曾有過的疾病或雖然有過但已經(jīng)消滅，即使發(fā)生少數(shù)病例也可視為爆發(fā)。 一、疾病爆發(fā)（ disease outbreak） 二、爆發(fā)和流行類型 同源流行 同 源 或 共 同 來 源 流 行 （ mon source epidemic） 是指易感人群同時或先后暴露于同一感染來源所引起的流行 。 流行中受染者一般不再傳播給其他易感者 。 同源流行的傳播示意圖 點源流行 （ point source epidemic） 易感人群在一個相同的短時間內(nèi)暴露于共同的傳播因素而引起的流行。 以病例發(fā)生數(shù)為縱坐標，病例發(fā)生時間為橫坐標，可繪出發(fā)病或流行曲線圖（ epidemic curve） ,它反映病例發(fā)生的時間分布。 點源流行的發(fā)病曲線僅出現(xiàn)一個高峰，曲線較為陡峭，可呈對數(shù)正態(tài)分布，由發(fā)病高峰時點（累計發(fā)生 50%病例時間）向前推一個平均潛伏期，可得到點源流行的共同暴露時間。簡單方法是從發(fā)病高峰時點向前推一個常見平均潛伏期（從文獻記載獲得）來確定。 如圖 132， 設(shè) m1為累計發(fā)生16%病例數(shù)的時間 ， m0為 累計發(fā)生 50%病例數(shù)的時間 ，m2為累計發(fā)生 84%病例數(shù)的時間 。 a= m0m1 ,b=m2m0 。 設(shè)推定的共同暴露時點為 t，t=m0x， x為平均潛伏期。 圖 13 2 點源爆發(fā)的流行曲線 因為點源流行的流行曲線近似對數(shù)正態(tài)曲線，所以 ))(( l o g)l o g ()l o g (l o g2bxax xxbxx axxbxaxx?????????? （ 13 1 ） )()())(( 10020210mmmmmmmmababx???????? （ 13 2 ） xmt ??0 （ 13 3 ） 多次暴露同源流行 易感人群在一定期間內(nèi)重復(fù)（多次）暴露于共同的傳播因素而引起的流行，流行曲線呈多峰或不規(guī)則型。 例如一次鉤端螺旋體病的流行 ， 由于前后兩次降大雨 ， 居民涉水而受到感染 ， 出現(xiàn)了兩個流行高峰 。 從這兩個流行高峰分別向前推一個常見潛伏期 ， 即推定的兩次暴露日期與兩次降大雨的時間是吻合的 。 連續(xù)傳播性爆發(fā)（蔓延流行） 是指通過宿主間傳播或人傳人所引起的流行。 蔓延流行 ? 宿主 （ 人或動物 ） 間的傳播可以是直接接觸傳播（ 性接觸 ） ， 也可以是間接傳播 （ 經(jīng)空氣 、 生活用品接觸或媒介昆蟲叮咬等 ） 。 ? 蔓延流行從起始傳染源到新的感染者 ， 再連續(xù)傳播給其他易感者 ， 呈連鎖式反應(yīng) 。 ? 人群免疫性產(chǎn)生群體免疫屏障，可降低易感者與感染者的接觸機會。 ? 蔓延流行中有時病例可以分批（“代”）地出現(xiàn)。潛伏期變異較大時，則“代”的區(qū)分不明顯。 ? 潛伏期短且容易傳播的疾病 ， 蔓延流行的曲線可以呈單峰 ， 與點源流行的曲線很相似 。 ? 潛伏期較長的疾病 ， 其蔓延流行過程發(fā)展較緩慢 ，流行曲線較平緩 （ 逐漸上升和緩慢下降 ） ， 發(fā)生病例數(shù)較少 。 ? 對于隱性感染比例較高的疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎），流行曲線僅反映臨床病例，所以實際感染的蔓延傳播情形比流行曲線所反映的程度要嚴重得多。 混合型流行 ? 混合型流行（ mixed epidemic）是同源流行和蔓延流行的結(jié)合。 ? 點源流行后繼發(fā)蔓延流行，其流行曲線表現(xiàn)為陡峭的單峰曲線（點源流行）右側(cè)拖一長尾（蔓延流行）。 ? 例如：水型傷寒爆發(fā)（點源流行）后，常常繼續(xù)發(fā)生日常生活間接接觸傳播，使得發(fā)病數(shù)下降緩慢，流行持續(xù)較長，后一部分形成流行曲線的“尾巴”。 三、爆發(fā) 調(diào)查 的主要目的 1. 確定疫情性質(zhì)，就是確定本次爆發(fā)的性質(zhì) 2. 查清爆發(fā)危害程度，就是疾病三間分布 3. 查明病因和爆發(fā)影響因素，如傳染源和傳播途徑等 4. 確定高危人群，并且予以有效的保護 5. 制定切實措施，控制疾病爆發(fā)和流行，并總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，避免此類事件再次發(fā)生 在多數(shù)情況下，首先根據(jù)經(jīng)驗采取常規(guī)初步措施，然后在爆發(fā)調(diào)查過程中不斷修正。爆發(fā)調(diào)查中的干預(yù)主要是實用性的，因為情況緊急，以及由于倫理的原因也不太可能設(shè)對照，所以研究性往往不強。 四、爆發(fā) 調(diào)查 的步驟 1. 全面聽取疫情匯報。 主要是為了迅速了解基本情況，初步確認爆發(fā)。確認流行是否發(fā)生，需要排除以下 假象 ：人口增加引起病例數(shù)增加，但發(fā)病率（侵襲率）并未增加；誤診、重復(fù)報告、新診斷程序敏感性增加、漏報減少、老病例誤做新病例等，使得報告病例數(shù)增加；常年水平的季節(jié)波動，可以同往年相同季節(jié)的發(fā)病率比較，簡單的不同時間的病例數(shù)比較，而不是基于人群的發(fā)病率比較；特別調(diào)查和減少漏報的努力，將可能使發(fā)病率高于通常報告發(fā)病率，導(dǎo)致所謂的 “ 虛構(gòu)流行 ” 。 對病例結(jié)合臨床、實驗室和流行病學(xué)資料進行綜合分析判斷，作出診斷，尤其是首例和首批病例。防疫工作者接到爆發(fā)信息后，必須仔細核查信息的真實性，排除疫情被人為地夸大和縮小。此時可從三方面入手：①盡快從多個渠道收集信息，將不同來源的信息進行比較。②及時向發(fā)病單位的衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生和衛(wèi)生員等詳細了解有關(guān)情況。③經(jīng)驗豐富的公共衛(wèi)生醫(yī)師進行快速的現(xiàn)場訪問，根據(jù)臨床特征，結(jié)合實驗室證據(jù)判斷爆發(fā)信息的確鑿性。 準備和組織，區(qū)域的確定和劃分；人員的選擇；統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)指令；物資籌備與后勤供應(yīng)；實驗室支持。 2. 核實診斷。 ? 其中包括首例病人、發(fā)病情況調(diào)查，標本收集、送驗和保存，人口和環(huán)境情況調(diào)查。在現(xiàn)場調(diào)查時，應(yīng)該安全預(yù)防 ；病例發(fā)現(xiàn)；采集標本；個案（例）調(diào)查；探索傳染源和傳播途徑。 3. 初步調(diào)查。 其中 個案調(diào)查 方法很重要。 ? 個案研究或調(diào)查是從整體上對一個研究對象（個案）進行詳細考察的方法。它是社會學(xué)研究的經(jīng)典定性方法。 ? 主要優(yōu)點：對研究對象可做深入的定性（質(zhì)的）研究，徹底把握研究對象的全貌； ? 主要缺點：個案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關(guān)總體。 ? 這里的個案調(diào)查針對傳染病又稱 個案疫源地調(diào)查 ，是指對單個的病例及其家庭（居所）和周圍環(huán)境進行現(xiàn)場調(diào)查和有關(guān)處理措施，查明病例發(fā)生的原因和疫源地的情況，以便預(yù)防續(xù)發(fā)病例和控制疫情。 調(diào)查表的內(nèi)容應(yīng)包括如下信息： ? ①個人資料：姓名、年齡、性別、民族、住址、居住年限和職業(yè)等； ? ②臨床資料：發(fā)作、住院、痊愈或死亡的日期，診斷依據(jù)（疾病癥狀和體征，實驗室檢查結(jié)果），疾病目前結(jié)局； ? ③流行病學(xué)資料：既往史、接種史、接觸史、可能暴露的日期、可能的傳染源或傳播途徑等；④處理措施：臨床治療情況，預(yù)防處理情況等。 ? 包括資料的整理（①描述疾病過程，計算疾病癥狀、體征的頻率，計算疾病輕重型的比例，計算后遺癥發(fā)生率和死亡率；②計算各種罹患率，描述三間分布，繪制發(fā)病曲線；③計算人群感染率，計算隱性感染和顯性感染所占的比重，評價危險人群的免疫水平。） ? 確定流行類型（一次同源性暴露，病例常集中在一個最短、最長潛伏期；多次暴露，同源多次暴露的發(fā)病曲線具有兩個以上高峰，而連續(xù)性暴露則發(fā)病曲線具有兩個以上高峰或者持續(xù)高峰）。 4. 資料初步分析。 ? 包括資料的整理（①描述疾病過程，計算疾病癥狀、體征的頻率，計算疾病輕重型的比例，計算后遺癥發(fā)生率和死亡率；②計算各種罹患率，描述三間分布，繪制發(fā)病曲線；③計算人群感染率，計算隱性感染和顯性感染所占的比重，評價危險人群的免疫水平。） ? 確定流行類型（一次同源性暴露，病例常集中在一個最短、最長潛伏期；多次暴露，同源多次暴露的發(fā)病曲線具有兩個以上高峰，而連續(xù)性暴露則發(fā)病曲線具有兩個以上高峰或者持續(xù)高峰）。 4. 資料初步分析。 暴露日期推算：有兩種方法 ? 針對已知病原： 1. 流行曲線高峰倒推一個平均潛伏期。 2. 已知最長和最短潛伏期推算。兩點之間 ? 一種是求平均潛伏期推算暴露日期 =M。 x 回憶： 平均潛伏期（ X）＝ (M2－ M0 )(M0－ M1 ) / [ (M2－ M0 )－ (M0－ M1 )] M1：病例數(shù)所占總數(shù)比例 16％時點； M0： 50％時點； M2： 84％時點、 暴露日期＝ M0－ X ? 根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果，形成假說，然后進行病例對照、隊列研究和流行病學(xué)實驗研究等，最后闡明爆發(fā)原因及流行特點和規(guī)律，以采取有效防治措施。 5. 形成假說，進一步調(diào)查。 6. 采取措施和效果評價。 7. 撰寫調(diào)查報告。 確認爆發(fā)終止。 根據(jù)調(diào)查結(jié)論提出相應(yīng)控制措施 , 并可對早期的應(yīng)急措施做調(diào)整或補充。 采取控制措施并評價其效果，可用日發(fā)病率下降作為爆發(fā)得到逐步控制的指標。 但要注意發(fā)病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染來源自然消除，大部分易感者已經(jīng)發(fā)病或感染，或者大量隱性感染獲得了免疫力等。 實施措施后，經(jīng)過一個最長潛伏期，若不再發(fā)生新病例可認為防疫措施正確。 爆發(fā)調(diào)查應(yīng)注意的幾個問題 ? 爆發(fā)調(diào)查的自始至終必須同步進行爆發(fā)控制； ? 爆發(fā)調(diào)查既應(yīng)運用法律武器，獲得法律支持，又應(yīng)接受法律的制約和限制； ? 爆發(fā)調(diào)查應(yīng)講究工作方法，爭取各個部門的協(xié)作，獲得群眾的支持； ? 在爆發(fā)調(diào)查進行過程中，還應(yīng)不斷向上級衛(wèi)生行政和業(yè)務(wù)部門匯報疫情， ? 以便集思廣益，統(tǒng)一指揮或調(diào)整調(diào)查策略和控制措施。 傳染病暴發(fā)調(diào)查 2022 年 6 月下旬以來，四川省某市相繼發(fā)生了以急性起病、高熱、伴有頭痛等全身中毒癥狀，重者出現(xiàn)中毒性休克、腦膜炎為主要臨床表現(xiàn)的病例。 7 月 16 日起，發(fā)病明顯增多， 22 日達到高峰， 19 ～ 25 日發(fā)病穩(wěn)定在較高的水平， 7 月 28 日開始下降，累計發(fā)生病例 204 例，死亡 38 例。這些病例臨床上起病急，多為突起高熱，肢體遠端部位出現(xiàn)疲點、疲斑，早期多伴有胃腸道癥狀、休克，病情進展快，很快轉(zhuǎn)入多器官衰竭，如呼吸窘迫綜合征，心力衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血和急性腎衰等，預(yù)后較差，病死率極高。 問題 1 ：針葉這種原因未明的疾病，假如派你去現(xiàn)場進行處理疫情，你準備首先做哪些工作，組織哪些專業(yè)的專家前往現(xiàn)場？ 問題 2 ：暴發(fā)調(diào)查的基本步驟有哪些？ 該疫情發(fā)生后，各部門迅速組織各專業(yè)的專家組深人疫點，進行疫情調(diào)查和處理。 一、暴發(fā)地核實 到達現(xiàn)場后，迅速開展流行病學(xué)調(diào)查。初步調(diào)查結(jié)果表明，從 6 月 24 日到 7 月 21 日該省某市幾所醫(yī)院陸續(xù)收治了 20 例不明原因疾病病人，病人發(fā)病初期均出現(xiàn)高熱、乏力，伴惡心、嘔吐；后出現(xiàn)皮下淤血 休克等癥狀。截至 7 月 21 日，有 9 例病人經(jīng)搶救無效死亡， 1 例病人出院， 10 例病人仍在住院治療中，其中 6 例病人危重。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，該地及周邊地區(qū)在此之前已有多例類似病例發(fā)生，均經(jīng)搶救無效而死亡。據(jù)群眾反映，該地區(qū)有大量的病豬死亡。這些病例臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情兇險，都表現(xiàn)為多器官損害，確認疫情存在。 二、現(xiàn)場調(diào)查 1 ．采集標本對病人血、尿、糞便和咽拭子等標本進行了采集。 2 ．個案流行病學(xué)調(diào)查對所有發(fā)生的病例均按統(tǒng)一標準進行個案調(diào)查，主要內(nèi)容有：一般情況，發(fā)病情況，主要臨床表現(xiàn)，實驗室檢驗情況，治療情況，預(yù)后情況，近日飲食情況，飲水情況，與病死牲畜接觸史，病家周圍環(huán)境，病家周圍類似病人發(fā)生情況，病家周圍豬等動物的病、死情況等