重新認識神經(jīng)源性肺水腫(已修改)
2025-01-16 18:08 本頁面
【正文】 重新認識 神經(jīng)源性肺水腫 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 馬春林 ? 1例腦干梗死的患者，并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫 病例資料： 68歲的女性，既往有糖尿病史多年，基底動脈梗死， GCS 4分。 入院后檢查：中度昏迷 ， HR 115 ，平均動脈壓 80mm Hg。 血氣分析： ， PaCO240mmHg， PaO256mmHg， 。 血常規(guī)： 109/L， N83%， PLT315 109/L 急性腦干、小腦梗死，急性肺水腫、 Ⅰ 型呼衰；給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機支持， FiO2 100%，血流動力學監(jiān)測。 高 PEEP，保證氧和 次日， PEEP調(diào)至 30cmH2O 心電監(jiān)護 一、 NPE概況 ? 1. 定義 ： 神經(jīng)源性肺水腫 ? neutrogena pulmonary edema， NPE 是指 無 心、肺、腎等疾病的情況下，由于 中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)損傷導(dǎo)致的急性肺水腫，又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”。 起病急，進展快，治療困 難，死亡率極高 。 是腦損傷后的一種嚴重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致病員死亡的主要原因之一。 腦損傷后神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生與腦損傷嚴重程度有關(guān) 特 點 1 2 3 3. 歷史背景 1903年 Harvey Williams Cushing 首次描述了 CNS的 損害 與 血液動力學障礙 的聯(lián)系。 1908年 Shanahan 通過對 11例癲癇發(fā)作患者的研究首次報道了 癲癇持續(xù)狀態(tài) 可引起 NPE。 世界大戰(zhàn) 越戰(zhàn)期間 人們發(fā)現(xiàn) NPE與 顱腦損傷 關(guān)系密切，尸檢報告的發(fā)生率一般在 11%~70%之間。 1995年 美國首先報道 1例 3歲女患兒死于 腸道病毒 CNS感染 引起的 NPE。而后亞太地區(qū)的 EV71感染引起的 手足口病 大流行屢有報道。 1 2 3 4 癲癇持續(xù) 狀態(tài) 顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血 大面積腦梗死 顱腦創(chuàng)傷 常 見 病 因 Text Text Text 急性腦卒中 創(chuàng)傷性 腦損傷 % 癲癇 80100%死亡人數(shù)發(fā)生 NPE 10% 20% 30% % 發(fā)生率 死亡率 二、發(fā)病機制 ? NPE確切的發(fā)病機制目前尚不清楚 ? 沖擊傷理論 (blast theory)— 血液動力學說 . ? 滲透缺陷理論 (permeability defect theory) ? Baumann A, Audibert G, McDonnell J, Mertes PM. Neurogenic pulmonary edema. Acta Anaesthesiol Scand（ 斯堪的納維亞麻醉報） . Apr 2022。51(4):44755 ? 童議寧 ,郭偉，陳建良 .神經(jīng)源性肺水腫研究現(xiàn)狀［ J］．國外醫(yī)學 : 神經(jīng)病學神經(jīng)外科分冊， 2022， 31( 2) : 172173． 沖擊傷理論 CNS損傷 ICP 視丘下部 延髓孤束核 交感神經(jīng)興奮 體循環(huán)大量血液進入肺循環(huán)內(nèi) 肺毛細血管床有效濾過壓 沖擊使血管內(nèi)皮細胞損傷 血管通透性 肺水腫 兒茶酚胺風暴 ? 動物實驗顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈 200?1000倍的增加。 ? SAH在發(fā)病后 48小時內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持續(xù) 1周，血漿去甲腎上腺素含量回落到正常的水平需要 6個月。 交感神經(jīng)介導(dǎo) 交感神 經(jīng)興奮 肺血管ɑ受體與激動劑結(jié)合 NPE發(fā)生 肺組織中 ɑ受體 呈持續(xù) 高水平 ，而 β 受體 則進行性 下降 。 介導(dǎo)肺血管收縮，引起肺血管液體靜壓增高，增加血管濾過壓； 引起肺血管內(nèi)皮細胞內(nèi) Ca2+ 濃度增高，引起細胞收縮，細胞連接間隙擴大，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞連接松弛和脫落，引起肺毛細血管通透性增加，肺水腫形成。 三、 NPE的診斷 NPE起病急， CNS損傷后 數(shù)小時 或 數(shù)天 內(nèi)發(fā)生。 ? Pyeron 認為 NPE應(yīng)注重臨床表現(xiàn)，在 排除 心、肺原發(fā)疾 病，無誤吸、過快過量輸液時，出現(xiàn)呼吸頻率進行性加快，氧合指數(shù) (PaO2/Fi02)呈進行性下降 時，臨床上雖無 NPE典型表現(xiàn)，也應(yīng)警惕 NPE的發(fā)生。 ?當腦損害的患者 PaO2/Fi02 ≤300，需及時采取有效地治療措施。 Pyeron failure in the neurological Patient:the diagnosis of neurogenic pulmonary edema（神經(jīng)源性肺水腫患者中出現(xiàn)呼吸衰竭） . J Neurosci Nurs（神經(jīng)科學護理雜志 ） ,2022,33:203207. Wong, . Emerging and reemerging epidemic encephalitis: a tale of two viruses（流行性腦炎出現(xiàn)與再發(fā)：兩種關(guān)鍵病毒） .Neuropathology amp。 Applied Neurobiology（神經(jīng)病理和實用神經(jīng)生物學， 20
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