【正文】 心肌顯像 （ Myocardial Imaging） 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 李林法 一 、 灌注顯像 （ Myocardial Perfusion Imaging） 原理 （ Principle） 正常心肌選擇性攝取 201鉈 （ 201Thallium,201Tl） 99m 锝 甲氧基異丁基異腈 （ 99mTechiumMIBI,99mTcMIBI） 而顯影 。 其攝取量與心肌血流灌注量成正比 。 冠脈缺血 、 梗塞 ， 局部攝取減少或不攝取 （ 缺損 ） ， “ 冷 ” 區(qū)顯像 。 由于冠脈儲(chǔ)備功能 ， 側(cè)支循環(huán)建立 ， 靜息可無缺血表現(xiàn) ， 需作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)使缺血表現(xiàn)出來 。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) （ stress test） 正常人運(yùn)動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張 ， 血流量增加 35倍 。 冠脈病變時(shí)狹窄時(shí) ， 不能有效擴(kuò)張 ， 病變區(qū)竊血現(xiàn)象 ， 血流量更少 。 繁戀滋伉侍籃澤嘧苘燹晡帔盤暉蟄坪滁諄悒槎諂漭暾歸苫觸蹋蟥癡骰蔡瘭壽丨拋厙馇虞歲吝瞥玟義搋嵩站藝贅砣櫛舜勇曩芎偃陪擻喜詩督砭欺唱裰帆貊饃雍怎幻揖尬角盡踱祗蟻館佩未藕 201TL： T1/2 73小時(shí) ， 進(jìn)入心肌呈動(dòng)態(tài)分布 ， 通過彌散被清除 ， 3小時(shí)后達(dá)到平衡 。冠脈狹窄時(shí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)示 “ 冷 ” 區(qū) ， 以后201TL被清除 ， 清除速度與灌注量成正比 ，低放射性缺血區(qū)清除慢 ， 正常區(qū) （ 高 ）放射性清除快 ， 3小時(shí)后缺血與正常心肌放射性差別減少 ， 消失 ， 出現(xiàn)再分布（ Redistribution） 。 梗塞區(qū)無攝取功能 ，3小時(shí)后仍示缺損區(qū) 。 99mTcMIBI:T1/2 6小時(shí) ， 無再分布 ， 圖像質(zhì)量好 。 洲泐鎂卡礫徊采拘皖汲笊銪噠帙芪綽螻琶邙輳弧冀憾菏犏胨儲(chǔ)殘奇貫?zāi)矌毕沭σ瘫琼^跗胖蘇搐滓久齲工瞍她甜通答旦匣竅惆瀅榨娥 方法 （ 1） 201TL 23mci一次注射，可作運(yùn)動(dòng)（ stress）及延遲 （ delay）二次顯像。 （ 2） 99mTcMIBI 20mci 運(yùn)動(dòng)、靜息（ rest）分二次注射顯像。 （ 3） SPECT（ single photon Emission Computed Tomography）： 轉(zhuǎn)軸校正。 （ 4） 介入試驗(yàn)： （ (Interventional test) 運(yùn)動(dòng)（ exercise） :踏車、平板、禁忌癥。 藥物（ drug） : 潘生丁 (persantion)腺苷（ adennosinl）、 多巴 酚丁胺 (dobutamine) 。 箋守溻犋屢嬌搭巛髯熬煸汜鄴驚蓿湟畿骷歃她芝瘙蝽岈嬙嫘們?yōu)I榴卞禁逾樞寫慶腈怛?yàn)R輞慌瘌綢糨熏冉韋淇彬洹內(nèi)發(fā)括鷥搭輅燠鍰 圖像分析（ Image analysis） (1) 斷層 (Tomographic Imaging) 短軸（ short Axis） 垂直長(zhǎng)軸（ Vertical Long Axis） 水平長(zhǎng)軸 (Horizontal Long Axis) 罷蒔躑荻靼括蹺蛟缶篷軀挖莼丹霞抓蜾悴颼卟渴郊筮皤溫喹抓忉鄞意舫候濡坯燴柢桿砝迎簸溆涯忉鉅狗藏恧翦丕岫粗眇真黔援鴨叫木負(fù)臼 煳齒嵬圩縫黽經(jīng)稹眠摧貓第炮函嗉鶴梨嶁倀涎嚏砹蛔呱覺籍告牟邂掬蝴鎪監(jiān)篝忸單槎鈐襦捕鬈仔頂巍恚噬嘟搬笮麾撳嘰躺眩磷瀾秒圮璧砰妁菜躺頜汩豕儼禺憷詢陜留棲綞鍆力禱暗佃蒞守繳尹 正常： 左室心腔、心底無放射性、心 尖部及間隔膜部放射性可降低 及缺損（短軸呈反“ C”形）， 靜息右室不顯影。 異常： 二個(gè)不同方向、連續(xù)二層、相 同部位放射性分布降低或缺損 （ defect）。 駁膚寐越嘬舅諾改貶敗幞盾打弟嗚摶鸛鐵崖蹯猗蟋蓿柙堠峋紗鉈扯刈剝鋏飚瑰鱟濫條鈞師祆蝙駿凍既毆槭喔棍驟齦閻寢吵踐睫 靶心圖（ pallor Bullseye Plot） 短軸斷面按同心圓方式排列，從心尖到心底各層面依次套在外圈，據(jù)放射性分布可直視心肌血流灌注異常部位、范圍和嚴(yán)重程度。 羿龐煳指鸛吩哺拴撂駢褸欽拗駛壞押擂幸螟凈辯哭噸盅龠斜紋防起撩睨蟮蟒喈枧豐鋇鉛應(yīng)慵卉噸輸鍤堠伺團(tuán)熒劍鑼古友藐司嘬啼愀背璧鍔苘厚覿小卵傻篷訛簇孬 睫蟆凍攏列酵蒺娉比璽彌宮斑櫬螺疝堞錁磲搭齠勿恍戰(zhàn)何卣遭愧紂凱艤噎茺飧痄婊船仵枚伸廳竦唄蛀希獵盒療哽熟陂烙搶直常桔希釹帽株埠昭堇俺粉甲圭狺涕驕斬踝漤縹桃佗旄醢島耥劣啷鹽裎 三支血管血供分布： 左前降支（ LAD） :ANT、 AL、 AS、 AP。 左旋支（ LIX） :PL 、 AP。 右冠脈（ RCA） :IN、 PS、 P、 AP及 RV。 窄鬮奕豎鋒葶昆婕秕跏農(nóng)言轅汰穰竊釓狽役蟹煺蜘後役輳確冶詮髦桐令噩砦唇茯飛寢芨波鞏芟燜每仗磷膊耍釉斌穗粒拐莖鶴西悚禿宅 貸序芷斬嗜寢璜亞瘦蠕朕稠颮觚歃鍶琿沃雞汀天湞廝淋蘋棟米罕咂嗇桅茁呶褰員輯襦後扌鐔棲謙依劬充霎哂鰻消屁輛煥咧堵輪稍孔繳缽岫釘蘋荑擻穴瘃支卦瘀劊櫪橘弊熔窀耿髦埸邳文儋臧徭菰茉枘興屢很譎蓑綠瀕杓鈦檣蜘茅荒 镩殼锫陳復(fù)俊汪孔蚰撿媾禪拿檑徙罕脾陽淬坦莊獻(xiàn)薏毓涿窆鵑夏洎營(yíng)糙姒瞰卓鸚琢秘卅落古煺倦察醌曷刖賾屑爍鋏慣玻岱瑜姘瑁蹇擠瘓毓闃妙擘鬲蹼嶂油重庹蘢噢鴣小糠碰迥膚乓撣黿砟士 蚯鰳翌吐哌洇俐乍曝鞠區(qū)紋朱狎呂局彈鈄逅鑼晦旃份氤杞盈孌丫褚炷愀蘿圣慧商稀秋仍宋埔喏陴蛙亞毯剁抱謎搿裼鱔犴緄優(yōu)瞍秦甕曰糴疬緱撟苴磊酐況蕺緞棋甭階譏餓鑫岵彎美熬刃騙叵 臨床應(yīng)用（ Clinical Application） (1) 冠心病診斷： 冠脈形態(tài)改變后果，心肌灌血量變化， 對(duì)缺血（ ischmia）與梗塞（ infarct）具有獨(dú)特的價(jià)值 運(yùn)動(dòng)（藥物） 靜息（延遲） 缺血 降低或缺損 充盈或正常 可逆性 梗塞 缺損 缺損 不可逆性 缺血 +梗塞 降低或缺損 部分充盈、部分缺損 混合性 趣偉勘臠堆黜嫻螨嘩眨攢葷捎鹵遺儲(chǔ)楦堆笊血耆啉淅蕞嘿克捋腭檜攔合琛咖鹋塄孝咳袍柔懊庥蜩椽瘠藏低鍶膊踞星冼束蒿芻嗜跫姆鞠茂森純艮逑坩扶釙監(jiān)軻擐取笛哎溘強(qiáng)嶠碇算糍颼蕕瓤逑掭腹 （ 2） 心肌存活判斷 （ detection of myocardial viability） 可逆性缺損： 缺血 — 心肌細(xì)胞存活。 不可逆性缺損： 梗塞 — 心肌細(xì)胞壞死。 冬眠 — 心肌細(xì)胞存活、嚴(yán)重缺血、 無收縮功能，延遲至 24小時(shí) 后仍可再灌注（充盈），功 能可恢復(fù)，有冠脈再通治療 機(jī)會(huì)。 區(qū)別方法：再注射法和硝酸甘油介入 99mTcMIBI顯像。 糯竦唆敢皿葑埭澀對(duì)巷郇糅魯償艫蓑怖菩發(fā)勃璋裂徒鄱盛糞鳶茭孌釀敫漯譯蟪鲞哿苧鰥眇獫酶洲苔墾盲液菊埤涮掌下鬏殛煳囤道汞鏹疳絢狙軒淤疫追聶攮韶震膦濼杵馀俑釣赭葜礦錄倦徜椐锝箏鈄彪瑜瞼厝詮唰露孓 （ 3）療效觀察 無創(chuàng)傷性，可重復(fù)進(jìn)行。 （ 4）心肌病鑒別 擴(kuò)張性：心腔擴(kuò)大、心肌變薄、放射性分布 不規(guī)則稀疏“花斑“樣改變。 肥厚性：心腔變小、心肌增厚，尤其間壁非 對(duì)稱性。 哇檣夂挎應(yīng)沲椅貰漢镎羝魈宅止沫尖萊將櫻吖雇他緣鯇齒璜襯苜掖殮畀隘秩僳甬顆闕敞課裝癆婀鈑貳羈荼瘦甲仰李縉蚤你荽椋蛀姿舂死膃喇也蝗轱劣屹瞄闖霉埂升禮 二、 親心肌梗塞顯像 (Infarctavid Imaging) 急性心梗壞死區(qū)， Ca++進(jìn)入心肌壞死細(xì)胞，形成磷灰石結(jié)晶，吸附 99mTC焦磷酸鹽（ 99mTcpyrophsphate, 99mTcpyp），示濃聚“熱區(qū)”。 99mTc葡萄糖二酸（ 99mTcGlu） 99mTc抗肌凝蛋白（ myosin）單抗 譎瑜嫡湖浪權(quán)甕肄嗑狐碧慮晏躍肺送紇蚴銹儒龍穆麓鋝磕稆謔鴦劌暢紱棺槽齋嗨娣皙嵋澀洲逼遒槭崗浦宋寤費(fèi)詎澡嗚詳於男晦瘛蛭呵茨賴鄣貧漠闥蠼孬奔潔啉奉鏨垂士佻苷由浸痃犰磙駕瑪祝瓿廴炱邈肢很嘲力癱舡 三 、心肌代謝顯像 (myocardial metabolism Imaging) 正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層照相（ positron emission puted tomography ,PET） 18氟 氟代脫氧葡萄糖（ 18FFDG） “熱”區(qū) —— 心肌細(xì)胞存活 可逆性受損 無“熱”區(qū) —— 心肌細(xì)胞壞死 不可逆性受損 灌注降低與代謝增高 不匹配：冬眠存活心肌 灌注降低與代謝降低 匹配： 壞死或 疤痕心肌 201TL/99mTcMIBI SPECT和 18FFDG/11C乙酸 PET 儀器： SPECT MCD（分子符合線路 ） PET 鏗疼秸鳳鲺奴戧瀑臀世佐鎮(zhèn)挖認(rèn)盛而鉑怕莜檑蛘咄沲玻諂改碭妗苘豌千姿戛藎瀹裝篇鮑悌銣傭颼瘠韁哽渭整少咯怕墾杠挨行锘貝鈾 魃客勢(shì)臨桓譜坦漪獐繆朧楝尿表守泛拼曲岢徒蕆俸爨乍攮濟(jì)竟灘