【正文】 電子病歷與病案信息化 病案與電子病案 病案的定義 病案的發(fā)展 病案書寫規(guī)范 病案管理與病案信息管理的定義 電子病案 什么是病歷？ ? 病人一次就診（門診、住院）的相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成得文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料得總和。 ?病歷是求醫(yī)病人的健康和疾病狀態(tài)記錄 ， 由醫(yī)生 、 護(hù)士記載 ， 包括與疾病過(guò)程有關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn) 、 診斷 、 檢驗(yàn)結(jié)果和治療信息 。 ?門急 （ 診 ） 病歷： ?住院病歷：首頁(yè) 、 病程 、 醫(yī)囑 、 檢查檢驗(yàn)結(jié)果和生理體征記錄 。 所有醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)皆包含資料的收集、分析和使用 病歷資料的解釋 疾病的診斷 與治療 病歷資料的形式 ? 文字 ： SOAP, 檢查報(bào)告 progressive notes, … ? 數(shù)字 ： 檢查數(shù)據(jù) ,生理信號(hào) , ... ? 靜態(tài)影像 ： X ray, CT, MRI, … ? 動(dòng)態(tài)影像 ： SONO,心導(dǎo)管 ,內(nèi)視鏡 ,手術(shù)過(guò)程 , … ? 圖形 ： 心電圖 ,手繪圖 , … ? 聲音 ： 心音 ,口述報(bào)告 , ... 病歷的用途 1） 支持 病人醫(yī)療護(hù)理 。 （ 是評(píng)估 、 決策醫(yī)護(hù)工作的資源 ， 醫(yī)護(hù)者共享的資源 ） 2） 醫(yī)療行為的合法報(bào)告 。 3） 支持 醫(yī)療研究 （ 臨床 、 流行病研究 ，評(píng)定醫(yī)護(hù)質(zhì)量 ， 藥品售后監(jiān)督 ） 。 4） 臨床 教學(xué) 。 5）醫(yī)療 管理 和 服務(wù) （支持付帳和醫(yī)保，支持費(fèi)用管理等）。 病歷簡(jiǎn)史 1） 病歷在我國(guó)古代被稱為 病案 ，早在西漢就已經(jīng)出現(xiàn)，宋代有醫(yī)案專著 《 傷寒九十論 》 ，明代有 《 名醫(yī)類案 》 ，清代有 《 續(xù)名醫(yī)類案 》 等等，逐步確立中醫(yī)病歷為 ‘ 四診、辨證、立法、處方 ’ 的形式結(jié)構(gòu)。不過(guò)我國(guó)現(xiàn)在的病歷體系，主要還是受西醫(yī)特征的影響。 2） 公元前 5世紀(jì)希波克拉底就提倡病歷主要記錄發(fā)病前事件和疾病的過(guò)程 ， 內(nèi)容是按時(shí)間順序記錄病人或病人親屬的敘述 ， 著重疾病的描述 。 病歷簡(jiǎn)史 當(dāng)時(shí)記載 “ Apollonius長(zhǎng)期生病 ， 但未臥床 。腹部腫脹 ， 肝部長(zhǎng)期疼痛 ， 近期出現(xiàn)黃疸和胃腸脹氣 （ 描述從求醫(yī)前開(kāi)始 ） 。 有一天 ， 吃飯飲酒過(guò)量 ， 過(guò)后感覺(jué)很熱 ， 上床睡覺(jué) ， 并喝了太多的奶 。 這種不好的飲食方式 ， 使他的病情加重 （ 描述求醫(yī)原因 ） 。 發(fā)熱進(jìn)一步加劇 ， 腸胃無(wú)食物 ， 尿少 ， 失眠 ， 腹部鼓脹 ， 十分口渴 ，自語(yǔ) …… 臥床 14天后 ， 發(fā)高熱 ， 極度神志不清 ，喊叫 ， 痛苦 ， 恍惚 。 接著平靜下來(lái) ， 開(kāi)始昏迷 …… 大約 24天稍感舒服 。 病人有一段清醒期 ，大約 30天出現(xiàn)急性發(fā)熱 ， 大量稀便 ， 手足發(fā)冷 ，神志恍惚 ， 不能說(shuō)話 。 第 34天病人死亡 。 ” 病歷簡(jiǎn)史 公元前 5世紀(jì)希波克拉底描述的病歷原文 3） 19世紀(jì)初 ， 隨著 聽(tīng)診器 的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展 ， 擴(kuò)展了醫(yī)生的 感官 ， 從而病歷也從病人或家屬的敘述擴(kuò)展到醫(yī)生 、 護(hù)士的發(fā)現(xiàn) 。 19世紀(jì)末 ， 美國(guó)外科醫(yī)生威廉 ， 在自己創(chuàng)辦的診所中要求每位醫(yī)生用帳簿按年月順序記錄所有病人的就診情況 。 20世紀(jì)初 （ 1907年 ）創(chuàng)立了以一個(gè)病人為一個(gè)文件夾的以病人為中心的病歷 ， 并在 1920年要求必須在病歷中記錄一組規(guī)定的 最基本數(shù)據(jù) 它是現(xiàn)代病歷的基本框架 。 病歷簡(jiǎn)史 基本數(shù)據(jù)是逐步明確的，包括病人 主訴 、臨床發(fā)現(xiàn) 、 檢驗(yàn)結(jié)果 、 醫(yī)生診斷 、 治療計(jì)劃 等，概全了病歷的基本要素。很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，病歷書寫是按一般的順序書寫習(xí)慣，醫(yī)生遇到什么寫什么，沒(méi)有明確分類，被稱為‘混合式流水記錄法’，條理不甚清晰，尤其當(dāng)病人有多種主訴或多種疾病的情況下，病歷記錄就顯得更加凌亂。 病歷簡(jiǎn)史 4） 20世紀(jì) 60年代 ， Weed改進(jìn)了病歷的結(jié)構(gòu) ， 他提出以問(wèn)題為中心的病歷結(jié)構(gòu) POMR (Problem Oriented Medical Record) ， 即病歷中先有一個(gè)問(wèn)題列表 ， 然后對(duì)每個(gè)問(wèn)題進(jìn)行 SOAP形式的記錄 。 ? 指定幾個(gè)問(wèn)題 ， 每個(gè)問(wèn)題都以 S（ 主觀類 ， 如主訴 ）O（ 客觀類 ， 臨床發(fā)現(xiàn) ） A（ 評(píng)估類 ， 檢驗(yàn)結(jié)果 、 診斷 ） P（ 計(jì)劃類 ， 治療和處理 ） 單獨(dú)表述 。 ? 病歷更標(biāo)準(zhǔn)化 、 有序化 ， 且更能反映醫(yī)護(hù)人員描述疾病的思路 。 但這種病歷需要通過(guò) 加強(qiáng)訓(xùn)練 才能運(yùn)用 。 病歷簡(jiǎn)史 病歷描述的格式 1）以 時(shí)間 為順序的類型 1996年 2月 21日 呼吸短促 ， 咳嗽 ， 發(fā)熱 。 大便顏色深黑 。 檢查： 血壓 150/90mmHg， 脈搏 95次 /min， 體溫 。 肺部有干啰音 ， 腹部無(wú)壓痛 。 目前藥物療法是每日阿司匹林 64mg。 可能是支氣管炎 ，可能還并發(fā)心臟失代償 。 阿司匹林可能造成出血 。 紅細(xì)胞沉降率 （ ESR） 25mm/h,血紅蛋白（ Hb） 78g/L， 大便隱血＋ 。 胸透：無(wú)肺不張現(xiàn)象 ， 輕微心臟失代償癥狀 。 藥物療法： 阿司匹林膠囊 500mg,每日 2次 ，阿司匹林減量至 32mg。 1996年 3月 4日 不再咳嗽 ， 輕微呼吸短促 ， 大便顏色正常 。 檢查： 輕微干羅音 ， 血壓 160/95mmHg,脈搏 82次 /min。 每日服用阿司匹林 32mg。Hg 82g/L,大便隱血測(cè)試 。 病歷描述的格式 2） 以 信息源 為中心類型 就診 1996年 2月 21日：呼吸短促 ， 咳嗽 ， 發(fā)熱 。 大便顏色深黑 。 檢查：血壓 150/90mmHg， 脈搏 95次 /min， 體溫 。 肺部有干啰音 ， 腹部無(wú)壓痛 。 目前藥物療法是每日阿司匹林 64mg。 可能患急性支氣管炎 ， 伴有心率失常 。 消化道出血可能是阿司匹林所致 。 藥物療法：阿司匹林膠囊 500mg,每日 2次 ， 阿司匹林減量至 32mg。 病歷描述的格式 1996年 3月 4日：不再咳嗽 ， 輕微呼吸短促 ，大便顏色正常 。 檢查：輕微干啰音 ， 血壓 160/95mmHg,脈搏 82次 /min。 每日服用阿司匹林 32mg。Hg 82g/L。 病歷描述的格式 化驗(yàn)結(jié)果 1996年 2月 21日： 紅細(xì)胞沉降率 （ ESR）25mm/h,血紅蛋白 （ Hb） 78g/L， 大便隱血＋ 。 1996年 3月 4日： Hg 82g/L,大便隱血測(cè)試 。 X線檢查 1996年 2月 21日：胸透無(wú)肺不張現(xiàn)象 ， 輕微心率失常 。 病歷描述的格式 3） 以問(wèn)題為中心類型 問(wèn)題 1：急性支氣管炎 1996年 2月 21日 S：呼吸短促 ， 咳嗽 ， 發(fā)熱 。 O：血壓 150/90mmHg， 脈搏 95次 /min， 體溫 。 肺部有干啰音 ， 腹部無(wú)壓痛 。 ERS 25mm/h。 胸透無(wú)肺不張現(xiàn)象 ， 輕微心率失常 。 A：急性支氣管炎 。 P：藥物療法：阿司匹林膠囊 500mg,每日 2次 ，阿司匹林減量至 32mg。 病歷描述的格式 1996年 3月 4日 S：不再咳嗽 ， 輕微呼吸短促 。 O：檢查：輕微干啰音 ， 脈搏 82次 /min。 A：輕微支氣管炎 。 病歷描述的格式 問(wèn)題 2：呼吸短促 。 1996年 2月 21日 S：呼吸短促 。 O：血壓 150/90mmHg， 肺部有干啰音 。 無(wú)肺不張現(xiàn)象 ， 輕微心率失常 。 A：輕微心率失常 。 1996年 3月 4日 S：輕微呼吸短促 。 O：血壓 160/95mmHg,脈搏 82次 /min。 A：無(wú)呼吸困難 。 病歷描述的格式 問(wèn)題 3：大便顏色深黑 1996年 2月 21日 S：大便顏色深黑 。 目前藥物治療每日阿司匹林 64mg。 O：腹部無(wú)壓痛 ， 直腸指撿未見(jiàn)初血 ， Hb 78b/L A:：可能阿司匹林引起消化道初血 。 P：阿司匹林減量至 32mg。 1996年 3月 4日 S：大便顏色正常 。 O：大便隱血檢查 。 A：無(wú)消化道出血癥狀 。 P：維持每日服用阿司匹林 32mg。 病歷描述的格式 三種病歷格式比較： ? 以時(shí)間順序?yàn)橹行牡牟v不利于分析病情的發(fā)展趨勢(shì) ? 以 Weed的 SOAP格式表示的以問(wèn)題為中心的病歷 ， 雖然有較好的結(jié)構(gòu) ， 但因需經(jīng)較好的訓(xùn)練 ， 只在臨床記錄中有人運(yùn)用 。 ? 多數(shù)是混合型描述格式 ， 往往以信息源為中心 ， 并以時(shí)間先后為順序 。 病案 書寫基本規(guī)范 病歷書寫的種類： ? 住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。