【正文】 課程七 抗菌藥物的合理應用 前言 抗菌藥物是臨床廣泛應用的一大類藥物，在治愈并挽救許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應用導致的不良后果，特別是細菌耐藥性的增長已經(jīng)成為嚴重威脅人類安全的公共衛(wèi)生問題， 2021年世界衛(wèi)生主題被確定為“抗擊耐藥 ——今天不采取行動，明天就無藥可用”，再次提醒全球各國必須重視細菌耐藥問題。本文就合理應用抗菌藥物的基本問題作簡要介紹。 ?細胞性感染是抗菌藥物應用的唯一指征 ?確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制定正確的用藥方案 ?抗菌藥物預防性應用 一、細菌性感染是抗菌藥物應用的唯一指征 抗茵藥物只對各種細蒲和真菌感染 (部分抗菌藥物也用于支原體、喪原休、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染 )治療有敏，缺乏細菌感染的證據(jù)者均無用藥指征。長期以來，由于對疾病認識的錯誤觀點、微生物榆驗效率低下、對抗菌藥物過分依贛和管理缺失等各種原因，抗菌藥物被廣泛應用到各種非細菌性感染，如上呼吸道病毒感染、發(fā)熱、咳嗽、食物中毒悱腹瀉、女性尿道綜臺征等。 一、細菌性感染是抗菌藥物應用的唯一指征 根據(jù)抗菌藥物只對細菌性感染有效這一原則，臨床應用抗苗藥物必須是確診或懷疑的，可以用抗菌藥物治療的病原微生物感染 (主要為細菌性感染 )，必須杜絕缺乏指征的抗菌藥 二、確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制 定正確的用藥方案 （ 一）確定感染部位與類型，是開展抗菌藥物治療的基礎 應用抗菌藥物之前，必須明確患者存在細菌性感染及其類型。 二、確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制 定正確的用藥方案 (二 )了解感染病原種類與抗菌藥物敏感性，正確選擇抗菌藥物 對于確定需要應用抗菌藥物治療的感染性疾病，處方者需要掌握感染病原譜，針對常見病原菌選擇抗菌藥物，不過分強調(diào)覆蓋所有可能的病原體。 二、確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制 定正確的用藥方案 熟悉抗菌藥物的抗菌活性、藥代動力學和不良反應等特征，制定性價 比高的治療方案 臨床醫(yī)師必須充分了解各種抗菌藥物的藥效學 (抗菌譜和抗菌活性 )和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程 )特點，應根據(jù)不同藥物的臨床適成證正確選用抗菌藥物。 藥代動力學反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除的過程，藥效學反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關系，包括血藥濃度與抗菌作用的關系．。 PK／ PD的結合可以反映隨時問而坐化的抗菌藥物的抗菌作用，符合臨床的抗菌藥物藥學參數(shù)。 1．常用抗菌藥物藥理學特點 青霉素 G為第一個應用于臨床的抗菌藥物，雖經(jīng)多年臨床應用，但在各種敏感菌所致感染的治療中，其他藥物仍難以匹敵，主要用于革蘭陽性球菌 (除葡萄球菌外 )和奈瑟菌屬感染，以及梅毒、鉤端螺旋體病、氣性壞疽、炭疽等治療。耐酶青霉素包括苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及雙氯西林，對葡萄球菌所產(chǎn)生的 β一內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對革蘭甜性菌無抗菌作用， 主要用于治療產(chǎn)酶葡萄球菌所引起的各種感染。氫基青霉素以氨芐阿林與阿莫西林為代表，具有廣譜抗菌活性，對革蘭陽性菌作用遜于青霉素，但對流感嗜血桿菌、腸球菌及部分腸道桿菌有抗菌作用，近年細菌對其耐藥率較高，主要用于腸球菌、敏感革蘭陰性菌所至各種感染，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，志賀菌和沙門菌對本品耐藥率較高?？辜賳伟嗝顾赜恤绕S西林、磺芐西林、呋布西林、美洛西林、哌拉西林等。 第一代頭孢菌素劃葡萄球菌 (包括耐青霉素葡萄球煎 )、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門菌、志賀菌、流感嗜血桿菌等有較強抗苗恬眭。注射劑用藥后血藥濃度較高，用于敏感菌所致的較嚴重感染．主要品種有頭孢唑啉、頭孢拉定。頭孢氨芐、頭孢羥胺芐、頭孢托啶等口服品種抗菌作用較頭孢唑啉為差，適用于各種輕中度感染治療。 第二代頭孢菌素抗菌譜較第一代為廣，對革蘭陽性菌活性與第一代相近或稍差，對革蘭陰性菌作用增強，但部分腸桿菌科細菌，包括普通變形桿菌、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬對其敏感性差，不動桿菌屬、銅綠假單胞菌則基本耐藥。可用于敏感革蘭陽性和陰性菌的各種感染。常用品種有頭孢呋辛 (酯 )、頭孢替安、頭頭孢克洛、頭孢丙烯等。 第三代頭孢菌素對 β一內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定 (易被超廣譜 β一內(nèi)酰胺酶水解 )、抗菌譜更廣，對腸桿菌科細菌、奈瑟菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌以及部分厭氧菌有強大抗菌活性，對葡萄球菌的作用較第一、二代頭孢菌素差，對腸球菌無抗菌活性。注射用藥后血濃度高，在腦脊液中 (特別是有炎癥情況下 )能達有效血濃度，肝腎毒性低。適用于嚴重革蘭陰性及敏感陽性菌感染，病原未明感染的經(jīng)驗治療、醫(yī)院內(nèi)感染等。 頭孢噻肟為臨床常用品種；頭孢菌松半衰期長達 8h，可每日給藥 1次；頭孢哌酮具抗銅綠假單胞菌活性，但對多數(shù) β一內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差；頭孢他啶為第三代頭孢菌素中抗銅綠假單胞菌恬性最強者．其它尚有頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢磺啶及頭孢咪唑等。第四代頭孢菌素有頭孢匹肟、頭孢匹羅、頭抱噻利等，主要劉細菌產(chǎn)生的頭孢菌素酶穩(wěn)定，且有抗銅綠假單胞菌活性，抗陽性菌活性較三代頭抱菌素強。 2．抗菌藥物藥代動力學／藥效學 【 PK／ PD】 特點 抗菌藥物藥代動力學與藥效學是藥理學研究的兩個不同方面，看似毫不相關，但實際上抗菌藥物在人體內(nèi)發(fā)揮抗菌效果時，同時存在藥物代謝過程，因此必須把兩者聯(lián)臺進行研究，分析不同給藥方式對治療效果的影響．即藥代動力學／藥教學 (PK／ PD)關聯(lián)研究。 根據(jù)抗菌藥物體外殺菌情況，將其分為濃度依賴性與時間依賴性抗菌藥物。前者需要高濃度藥物達到最好抗菌效果，而后者剛需要相對高濃度持續(xù)較長時間發(fā)揮抗菌效果。 3．抗菌藥物常見不良反應 抗菌藥物的不良反應主要有毒性反應、過敏反應和二重感染三類。