【正文】 1 附件 3：醫(yī)院針對放射診療項(xiàng)目制定的一系列 安全管理制度、規(guī)定 關(guān)于成立 輻射安全防護(hù)小組 的決定 各科室、各部門暨相關(guān)人員： 為了更好地貫徹國家執(zhí)行有關(guān)放射性污染防治的法律法規(guī)，落實(shí)國家環(huán)境保護(hù)部頒布的有關(guān)輻射安全管理的文件精神，加強(qiáng)對本院輻射安 全管理，強(qiáng)化責(zé)任意識、安全意識，特成立以分管院長為組長，由醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科 、 設(shè)備科、 放射科等部門共同組織的輻射安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下： 組 長： 業(yè)務(wù)副院長 副組長： 醫(yī)務(wù)科科長、總務(wù)科科長、放射科主任 成 員： 醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科及設(shè)備科副科長、放射科副主任 領(lǐng)導(dǎo)小 組主要職責(zé)是嚴(yán)格遵守和執(zhí)行本院放射防護(hù)管理制度，領(lǐng)導(dǎo)并共同做好放射防護(hù)各項(xiàng)工作。特此決定。 肇慶市第二人民 醫(yī)院 2 肇慶市第二人民 醫(yī)院放射科工作制度 各項(xiàng) X 線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。 重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定投照技術(shù)。特殊攝片和主要攝片，待觀察照片后方可囑病人離開。 重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應(yīng)到床旁檢查。 X 線診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫的診斷報告，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師簽名。 X 線片是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部 X 線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還。 每天集體讀片，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。報告雙簽名。 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。 注意用電安全，嚴(yán)防差錯事故。 X 線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定 期進(jìn)行檢查。 3 肇慶市第二人民 醫(yī)院放射安全管理制度 各診療設(shè)備專人負(fù)責(zé)安全，科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期檢查落實(shí)安全措施。 科室在一樓底層時，對外門窗應(yīng)安裝鐵柵欄門。 各室機(jī)房設(shè)置位置要合理，應(yīng)考慮到周圍環(huán)境的安全。要有足夠的面積和高度，周圍墻壁、門窗均應(yīng)達(dá)到防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。 須配備受檢防護(hù)用品，如腰系防護(hù)巾，防護(hù)三角等以及監(jiān)測設(shè)備、報警儀器。 放射科候診處應(yīng)達(dá)到防護(hù)要求?；颊咭话悴坏迷跈C(jī)房候診。 在攝片時，必須要有封頂?shù)姆雷o(hù)鉛壘，不宜用鉛屏風(fēng)代替。 醫(yī)護(hù)人員接觸 X 線時，必須 戴鉛眼鏡、鉛手套、鉛帽及鉛圍裙等防護(hù)用品。女性放射工作人員在妊娠的最初 4 個月，應(yīng)避免直接接觸放射線工作。妊娠婦女有禁止檢查的醒目標(biāo)示。 在放射診療設(shè)備室門上應(yīng)掛符合規(guī)范要求的當(dāng)心電離輻射警示標(biāo)志和張貼有關(guān)警示標(biāo)語。 放射設(shè)備工作時應(yīng)檢查紅色警示燈是否正常，開機(jī)時門窗應(yīng)關(guān)閉。 盡量減少受檢者的 X 線照射，避免重復(fù)檢查。對非受檢部位應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)。兒童、孕婦及婦女月經(jīng)期間尤應(yīng)重視，必須接受檢查時，應(yīng)盡量減少下腹部接受不必要的照射劑量。除危重患者外，檢查室內(nèi)應(yīng)減少陪人或盡量縮短陪伴時間，家屬陪同病人進(jìn)入射線室時應(yīng)穿帶防護(hù)用品。 4 培訓(xùn)制度、監(jiān)測制度 從事輻射工作的人員，上崗前必須參加輻射安全知識和法律法規(guī)知識的培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方能參加放射專業(yè)工作。院內(nèi)及科室每季度進(jìn)行輻射防護(hù)知識的學(xué)習(xí)及考核，每二年進(jìn)行換證培訓(xùn)。 凡從事輻射工作的人員必須每年進(jìn)行健康檢查，建立檔案。體格檢查后方能從事輻射檢查與治療工作。對體檢不合格者必須暫時脫離或調(diào)離本崗位。 從事輻射工作的人員在工作時應(yīng)佩帶個人輻射劑量計(jì)，并每季送至有資質(zhì)的單位進(jìn)行檢測。檢測數(shù)據(jù)及時收集并建立臺帳，超標(biāo)者必須暫時脫離或調(diào)離本崗位。 每年委 托有資質(zhì)的單位進(jìn)行輻射環(huán)境的監(jiān)測。 巡視儀及報警儀需每月對各工作場所進(jìn)行監(jiān)測，并做好臺帳的登記。 5 醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療設(shè)備管理制度 醫(yī)療設(shè)備管理 在計(jì)劃購買設(shè)備前 ,科主任及儀器設(shè)備的主管人員應(yīng)充分考慮科室醫(yī)療的發(fā)展需要 ,做好調(diào)研、論證工作。 全科各室 (X 線、介入放射、 CT、 MRI)醫(yī)療設(shè)備、儀器、手術(shù)器械等均由科主任委派專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一清領(lǐng)、報損、銷帳事務(wù)及保管總帳冊和分戶帳冊。 科內(nèi)儀器設(shè)備應(yīng)同意建立分戶帳卡 ,做到帳帳 (院設(shè)備科、器材科與放射科帳 )、帳物、帳卡相符。 大型設(shè)備應(yīng)指派專 人管理 ,從儀器到貨、安裝、調(diào)試以及驗(yàn)收等過程 ,都應(yīng)安排專人到場 ,協(xié)組設(shè)備管理部門工作 ,熟悉儀器的安裝過程及操作規(guī)程。建立《機(jī)器設(shè)備使用情況》記錄本，要有詳細(xì)的使用、故障、修理更換元器件品種及數(shù)量、線路改動等情況記錄，參閱本書科室管理中的有關(guān)章節(jié)。操作使用人員要經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和考核，合格者方可上崗操作。 大型設(shè)備的帳卡和檔案資料應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管。保管人員變動時，要認(rèn)真辦理清點(diǎn)移交，做到帳卡與物核對無誤，帳卡不得涂改或遺失。 大型設(shè)備應(yīng)儲存一定量的易耗零配件和消耗品，材料物資要求妥善保管，建立換用和消耗情況記 錄。 對大型醫(yī)療設(shè)備的管理，應(yīng)充分考慮其經(jīng)濟(jì)效益、社會效益及還本能力等問題，應(yīng)由專人在負(fù)責(zé)儀器設(shè)備使用管理的同時，做好儀器設(shè)備的成本效益分析，充分發(fā)揮儀器的有效使用期的效益，盡可能做到用最小的投入發(fā)揮最大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。 對使用已到壽命、性能指標(biāo)明顯下降且無法修復(fù)的儀器，應(yīng)遵守醫(yī)療設(shè)備的報廢制度，使用科室應(yīng)及時填寫“儀器設(shè)備報銷調(diào)劑審批表”，辦理申請報銷手續(xù)。 建立大型設(shè)備檔案 儀器資料：如產(chǎn)品樣本，安裝、使用說明書及其他有關(guān)資料。 （ 2）使用管理資料：如操作規(guī)程、日常維護(hù)保養(yǎng)條例、使用和維護(hù)記錄 、定期檢查記錄。 醫(yī)療設(shè)備檢查維修制度 大型設(shè)備除日常維護(hù)保養(yǎng)外，還應(yīng)每月檢修一次，每隔一年全面大修一次，排除隱患，并按質(zhì)量控制要求，對設(shè)備的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行穩(wěn)定性測試。對不符合質(zhì)量指標(biāo)的問題， 6 要找出原因加以校正，保證儀器設(shè)備正常使用。 各類醫(yī)療設(shè)備在日常使用過程中如發(fā)生故障，檢修人員應(yīng)立即搶修，保證醫(yī)療工作正常進(jìn)行。 每次檢修及定期大修應(yīng)有詳細(xì)記錄。 增加或修改線路應(yīng)在原技術(shù)資料中增補(bǔ)注明，存檔備查。 全科各類醫(yī)療設(shè)備的使用率應(yīng)達(dá) 85%以上。 肇慶市第二人民 醫(yī)院 7 X 射線機(jī)操作規(guī)程 使用方法： 打開電源總閘，打開機(jī)器控制面板的電源開關(guān)，機(jī)器系統(tǒng)自檢。 了解患者檢查目的及投照部位，確定投照方式。 去掉一切影響 X 線穿透的外物體。 制定投照條件，如： KV、 mAs，是否使用濾線器等。 選擇膠片種類規(guī)格，放置鉛號碼。 按規(guī)定擺好位置，定好投照中心。 先按曝光手閘預(yù)備鍵，待預(yù)備燈亮后按曝光鍵。 檢查完畢，將球管復(fù)位。 先斷開機(jī)器控制面板上電源開關(guān)，然后再斷開墻上電源總閘。 故障處理： 按 X 射線機(jī)使用說明相關(guān)內(nèi)容和放射突發(fā)事故應(yīng)急處理預(yù)案有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行處置。 肇慶市第二人民醫(yī)院 醫(yī)院 8 肇慶市第二人民 醫(yī)院輻射崗位工作職責(zé) 放射科主任職責(zé) 在院長和醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理工作。 制定本科室工作計(jì)劃并組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。 根據(jù)本科室任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工，保證對病員進(jìn)行及時的診斷和治療。 定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報告單，親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療，經(jīng)常檢查放射診斷、治療和投照質(zhì)量。 經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。 組織 本科室人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲的意見，學(xué)習(xí)、使用國內(nèi)外的先進(jìn)技術(shù)，開展科學(xué)研究、督促科風(fēng)我員做好資料積累與登記、統(tǒng)計(jì)工作。 擔(dān)任教學(xué)工作，搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。 組織領(lǐng)導(dǎo)本科室人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度的技術(shù)操作規(guī)程，檢查工作人員的防護(hù)情況，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。 確定本科室人員輪換，值班和休假。 10 審簽本科室藥品器材的申領(lǐng)與報銷，經(jīng)常檢查機(jī)器的使用與保管情況。 放射科醫(yī)師職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。 負(fù)責(zé) X 線投照、洗片診斷和放射線治療工作，按時完成 診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫(yī)師。 參加會議和臨床病例討論會。 擔(dān)負(fù)一定的科研和教學(xué)任務(wù)，做好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。 掌握 X 線機(jī)的一般原理、性能、使用及投照技術(shù)，遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。 加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，不斷提高診斷符合率。 9 放射防護(hù)責(zé)任制度 一、我院放射防護(hù)工作在放射防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下分部門具體實(shí)施。 二、防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組由院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、放射科、總務(wù)科等相關(guān)科室成員組成，其中院長為第一責(zé)任人。 三、放射防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組成員應(yīng)經(jīng)常深入放射 機(jī)房現(xiàn)場，檢查防護(hù)裝置，檢測防護(hù)效果。 四、院部和醫(yī)務(wù)科組織放射科工作人員定期進(jìn)行健康檢查，并妥善安排休放射假。 五、院部和放射防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)保持信息暢通，溝通及時，妥善處理有關(guān)放射防護(hù)的突發(fā)事件。 肇慶市第二人民醫(yī)院 醫(yī)院 放射防護(hù)臺帳管理制度 X 光機(jī)使用紀(jì)錄、個人劑量測試紀(jì)錄、人員健康體檢紀(jì)錄及機(jī)器保養(yǎng)維修紀(jì)錄必須實(shí)行科學(xué)休、規(guī)范化管理，做到分類建檔，歸類清楚。 放射防護(hù)管理人員要忠于職守，加強(qiáng)組織紀(jì)律性，增強(qiáng)法制觀念，自覺遵守相關(guān)的國家法律法規(guī)和放射防護(hù)管理的 各項(xiàng)規(guī)章制度，提高辦事效率。 做好各類放射診斷、維修保養(yǎng)的搜集、整理、登記，完善計(jì)算機(jī)相應(yīng)數(shù)據(jù)庫軟件管理。 使用機(jī)器、進(jìn)行個人劑量檢測、機(jī)器的維修保養(yǎng)等必須嚴(yán)格登記，并按規(guī)定整理。凡調(diào)閱務(wù)類紀(jì)錄數(shù)據(jù)，必須經(jīng)防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，做到事事有登記。份份有著落，查找及時、準(zhǔn)確。 所記錄的臺帳由放射防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組每季度核對檢查一次，作為總結(jié)放射科工作的重要參考指標(biāo)。 肇慶市第二人民醫(yī)院 醫(yī)院 10 肇慶市第二人民 醫(yī)院 放射防護(hù)人員培訓(xùn)計(jì)劃 一、積極委派相關(guān)人員定期參加省環(huán)保廳組織的輻射安全 和防護(hù)專業(yè)知識及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，按照規(guī)定及時參加考核并申領(lǐng)合格證書。 二、從事放射操作及防護(hù)人員因新增、調(diào)動等原因發(fā)生變動時，及時組織新進(jìn)人員參加環(huán)保行政主管部門組織的培訓(xùn)并申領(lǐng)合格證書。 三、參加環(huán)保行政主管部門的培訓(xùn)后，應(yīng)及時將培訓(xùn)成果傳達(dá)給放射防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組及放射科成員。 四、放射科成員及相關(guān)人員每季度組織一次內(nèi)部防護(hù)培訓(xùn)，由放射防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組監(jiān)督實(shí)施。 五、放射防護(hù)小組成員每半年組織一次集體學(xué)習(xí)。 六、遇到國家政策調(diào)整、出臺新的放射防護(hù)管理法律法規(guī)或規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等，由防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組組長及時召集放射科人員及 防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小級成員學(xué)習(xí)。 放射治療室工作制度 凡需放射治療的病員，由醫(yī)師填寫治療申請單，攜帶病歷及臨床各種檢查資料，（如 X 光片等），經(jīng)放射治療醫(yī)師診查，書寫放射治療病歷，制定放射治療計(jì)劃，精確定位和填寫放射治療處方后，立即進(jìn)行放射治療。 治療室的工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情，介紹放射注意事項(xiàng)，觀察療效和放射反應(yīng)。 治療中要經(jīng)常檢查病員，掌握病情發(fā)展變化，并積極采取綜合措施，科主任、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師要定期檢查，會診疑難病例，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。 治療結(jié)束后，要及時作好 總結(jié)，并告知病人注意事項(xiàng)，治療病歷要妥善長期保管。 放射治療后的病員，每半年要隨診或隨訪一次，以了解病情，鞏固療效。 對放射治療設(shè)備要進(jìn)行清潔、保養(yǎng)和定期維修。 嚴(yán)格執(zhí)行《放射防護(hù)規(guī)定》做好防護(hù)保健工作。 肇慶市第二人民 醫(yī)院 11 放療病人須知 要保持照射野劃線清楚，不要隨便洗、擦掉，如有劃線 不清楚者，應(yīng)找醫(yī)生劃上，以便投照準(zhǔn)確。 照射野不能用熱水或肥皂擦洗，也不能在該處貼膠布，涂搽碘酊，掻抓及穿刺，以免皮損感染而不能放療。 放療開始后要多飲水，注意補(bǔ)充營養(yǎng)，要保證足夠的睡眠，注意勿 受涼感冒，忌煙、酒。辣等刺