【正文】 1 報告單位 ﹕ 健保局高屏分局 報 告 人 ﹕ 陳惠玲 9 6 年 3 月 8 日 2 申訴 =三輸 醫(yī)院輸 保險對象輸 健保局輸 3 ? 保險對象 意識日益高漲 、 申訴案件 量及複雜度逐日遽增 ,負面影響醫(yī)病關(guān)係及健保局之形象?。? ? 資訊不對等，保險對象居於弱勢 4 各年度申訴案件量 註 :收案統(tǒng)計不含 Mail及信件。 收案件數(shù)584 615907 936 89089398605001000150089 90 91 92 93 94 955 各層級申訴案件量 中醫(yī) 牙醫(yī) 西醫(yī) 地區(qū) 地教 區(qū)域 醫(yī)學中心 藥局 其他 合計95 47 52 267 187 24 163 211 0 35 98694 53 35 226 169 16 147 220 2 22 89093 60 32 222 190 14 136 223 8 7 89392 65 80 259 176 44 133 171 6 2 936050100150200250300中醫(yī) 牙醫(yī) 西醫(yī) 地區(qū) 地教 區(qū)域醫(yī)學中心藥局 其他件數(shù)959493926 95年申訴案件各層級比重 西醫(yī)27%地區(qū)19%區(qū)域17%醫(yī)學中心21%地教2%中醫(yī)5%牙醫(yī)5%藥局0%其他4%7 各年度申訴原因分析 年度 92 93 94 95 合計 %a . 額外收費 340 248 251 356 1195 b . 多收負擔 43 40 46 21 150 c . 不開明細 41 27 37 37 142 d . 多蓋卡 96 24 37 20 177 e . 蓋卡換物 21 19 27 19 86 f . 虛報醫(yī)療 55 77 81 81 294 g . 藥品處方箋 52 111 39 119 321 h . 質(zhì)疑資格 53 66 29 25 173 i . 態(tài)度品質(zhì) 164 140 258 187 749 j . 行政違規(guī) 71 141 60 111 383 k . 轉(zhuǎn)診相關(guān)申訴 0 0 25 10 35 合計 936 893 890 986 3705 註 :醫(yī)院層級 95年度總申訴件數(shù)為 586件 8 95年醫(yī)院層級申訴原因 層級 醫(yī)學中心 區(qū)域 地教 地區(qū) 合計 %a . 額外收費( 收費疑義) 9 7 ﹝1 6 ﹞ 6 7 ﹝2 0 ﹞ 1 2 ﹝5 ﹞ 7 7 ﹝2 4 ﹞ 2 5 3 ﹝6 6 ﹞ 4 3 . 3 5b . 多收部分負擔 6 4 1 4 15 2 . 5 6c . 不開明細及收據(jù) 0 0 0 6 6 1 . 0 3d . 多蓋卡 0 4 1 5 10 1 . 7 1e . 蓋卡換物 0 0 0 0 0 0 . 0 0f . 虛報醫(yī)療 3 8 1 23 35 5 . 9 8g . 藥品處方箋 47 23 0 14 84 1 4 . 3 6h . 質(zhì)疑醫(yī)師或藥師資格 0 0 0 4 4 0 . 6 8i . 態(tài)度品質(zhì) 39 44 6 39 128 2 1 . 8 8j . 其他醫(yī)療行政或違規(guī) 15 13 3 14 45 7 . 6 9k . 轉(zhuǎn)診相關(guān)申訴 4 0 0 1 5 0 . 8 5合計 211 163 24 187 585 1 0 0 . 0 0額外收費成案比例 26. 09%9 層級 醫(yī)學中心 區(qū)域醫(yī)院 地教醫(yī)院 地區(qū)醫(yī)院 合計 %錄案排訪 0 0 0 2 2 0 . 3 4院所退費 13 17 6 24 60 1 0 . 2 7專審同意給付 0 1 0 1 2 0 . 3 4不給付項目 42 15 2 10 69 1 1 . 8 2請院所改善 8 19 1 16 44 7 . 5 3婉覆申訴人 117 93 12 90 312 5 3 . 4 2移衛(wèi)生機關(guān) 6 3 0 7 16 2 . 7 4移其他組室 3 3 1 18 25 4 . 2 8匿名案件 6 3 0 13 22 3 . 7 7其他 16 9 2 5 32 5 . 4 8合計 211 163 24 186 584 1 0 0 . 0 095年醫(yī)院申訴處理情形 註 :醫(yī)院層級 95年度尚未結(jié)案之申訴件數(shù)為 1件 10 婉復申訴人之原因 ? 保險對象不了解相關(guān)法規(guī) ? 保險對象不了解醫(yī)師說明 ? 醫(yī)師說明不詳盡 ? 保險對象希望再向健保局確認 11 希望院方配合事項 ﹝ 一 ﹞ ? 就醫(yī)療專業(yè)詳盡說明，勿以健保局規(guī)定一語帶過。 ? 事前審查依規(guī)定程序辦理，勿令保險對象先自費甚或請病人直接找健保局承辦人。 ? 自費藥品或特材須向保險對象清楚說明是否有健保項目可選擇及其異同並載於自費同意書﹝ 含金額 ﹞ 。 ? 處置費內(nèi)含之特材，勿再向保險對象收費。 12 希望院方配合事項 ﹝ 二 ﹞ ? 塗藥血管支架 及 陶瓷人工髖關(guān)節(jié) 之差額負擔特材 ,需事前說明二者之異同，請?zhí)峁┩暾尼t(yī)療資訊供保險對象選擇，網(wǎng)路診間病房之公告需完整，自費同意書需有完整的廠牌型號及金額。 ? 自費就醫(yī)金額少於健保就診之部分負擔時，避免引導保險對象改自費就診。 13 14 日期： 96年 03月 08日 96年醫(yī)院總額聯(lián)繫會 第一次會議 15 大 綱 ? 轄區(qū)醫(yī)院費用申報情形 ? 96年 Q1醫(yī)院專業(yè)審查執(zhí)行情形 ? 96年 Q2醫(yī)院專業(yè)審查推動規(guī)劃 ? 醫(yī)院總額支付委員會第 33次會議 決議事項 ? 近期規(guī)定變更與配合執(zhí)行事項 16 轄區(qū)醫(yī)院費用申報情形 5000600070008000900010000110001202013000年份季別點數(shù)：百萬點門診 住診 合計門診 5196 5410 5286 5321 5541住診 6019 6370 6261 6325 6360合計 11215 11780 11547 11646 119019 5 Q 1 9 5 Q 2 9 5 Q 3 9 5 Q 4 9 6 Q 1高屏分局醫(yī)院 95Q1至 96Q1門住診 點數(shù)趨勢圖 (說明：金額百萬點數(shù) ,含補報 ,不含洗腎 ) 96Q1以 96年 1月資料估算 (%) 3500360037003800390040004100年份季別件數(shù)：千件門診門診 3811 3893 3763 3887 39829 5 Q 1 9 5 Q 2 9 5 Q 3 9 5 Q 4 9 6 Q 1高屏分局醫(yī)院 95Q1至 96Q1門診 件數(shù)趨勢圖 (說明：件數(shù)千件 ,含補報 ,不含洗腎 ) 96Q1以 96年 1月資料估算 (%) 124125126127128129130年份季別件數(shù)：千件住診住診 1 2 4 . 3 1 2 9 . 4 1 2 8 . 4 1 2 8 . 5 1 2 7 . 29 5 Q 1 9 5 Q 2 9 5 Q 3 9 5 Q 4 9 6 Q 1高屏分局醫(yī)院 95Q1至 96Q1住診 件數(shù)趨勢圖 (說明：件數(shù)千件 ,含補報 ) 96Q1以 96年 1月資料估算 (%) 20 1350136013701380139014001410年份季別點數(shù)：點門診門診 1363 1390 1405 1369 13929 5 Q 1 9 5 Q 2 9 5 Q 3 9 5 Q 4 9 6 Q 1高屏分局醫(yī)院 94Q1至 95Q4門診每人次 點數(shù)趨勢圖 (說明：金額百萬點數(shù) ,含補報 ,不含洗腎 ) 96Q1以 96年 1月資料估算 21 高屏分局醫(yī)院 96年 1月 門住診各層級 費用統(tǒng)計 (說明：含補報 ,不含洗腎 ) 95年 96年 成長率 95年 96年 成長率 95年 96年 成長率 95年 96年 差值醫(yī)學中心1632 1780 9 . 0 7 % 366 383 4 . 8 3 % 540 547 1 . 1 8 % 3 3 . 1 0 % 3 0 . 7 0 % 2 . 4 0 %區(qū)域醫(yī)院1110 1205 8 . 5 7 % 330 367 1 1 . 2 0 % 295 293 0 . 7 2 % 2 6 . 5 8 % 2 4 . 3 1 % 2 . 2 7 %地區(qū)醫(yī)院1121 1117 0 . 2 9 % 635 639 0 . 7 6 % 239 213 1 0 . 8 5 % 2 1 . 3 6 % 1 9 . 1 0 % 2 . 2 6 %合計 3863 4103 6 . 2 1 % 1331 1390 4 . 4 7 % 1075 1053 2 . 0 2 % 2 7 . 8 2 % 2 5 . 6 6 % 2 . 1 6 %醫(yī)療費用( 百萬點)層級別件數(shù)( 千件) 藥費占率%藥費( 百萬點)22 高屏分局醫(yī)院 96年 1月 門診各層級 費用統(tǒng)計 (說明：含補報 ,不含洗腎 ) 95年 96年 成長率 95年 96年 成長率 95年 96年 成長率 95年 96年 差值 95年 96年 差值醫(yī)學中心759 831 9 . 5 8 % 353 370 4 . 9 5 % 401 398 0 . 6 3 % 5 2 . 8 3 % 4 7 . 9 1 % 4 . 9 2 % 2152 2247 95區(qū)域醫(yī)院470 515 9 . 6 7 % 316 352 1 1 . 5 9 % 212 205 3 . 3 2 % 4 5 . 0 7 % 3 9 . 7 3 % 5 . 3 4 % 1487 1462 2 6地區(qū)醫(yī)院547 547 0 . 0 0 % 619 623 0 . 6 9 % 180 162 1 0 . 3 4 % 3 2 . 9 6 % 2 9 . 5 5 % 3 . 4 1 % 884 878 6合計 1776 1894 6 . 6 5 % 1288 1346 4 . 5 3 % 793 765 3 . 5 6 % 4 4 . 6 5 % 4 0 . 3 8 % 4 . 2 7 % 1379 1407 28醫(yī)療費用( 百萬點)層級別件數(shù)( 千件) 每人次金額藥費占率%藥費( 百萬點)23 高屏分局醫(yī)院 96年 1月 住診各層級 費用統(tǒng)計 (說明：含補報 ,不含洗腎 ) 95年 96年 成長率 95年 96年 成長率 95年 96年 成長率 95年 96年 差值 95年 96年 差值醫(yī)學中心874 949 8 . 6 3 % 13 13 1 . 7 1 % 139 148 6 . 3 7 % 1 5 . 9 6 % 1 5 . 6 3 % 0 . 3 3 % 66206 70713 4507區(qū)域醫(yī)院640 690 7 . 7 6 % 14 15 2 . 5 8 % 83 88 5 . 8 9 % 1 3 . 0 2 % 1 2 . 8 0 % 0 . 2 3 % 44533 46782 2249地區(qū)醫(yī)院573 570 0 . 5 7 % 15 16 3 . 6 6 % 59 52 1 2 . 3 9 % 1 0 . 2 8 % 9 . 0 6 % 1 . 2 2 % 37157 35639 1 5 1 8合計 2087 2209 5 . 8 3 % 43 44 2 . 7 0 % 282 288 2 . 3 1 % 1 3 . 5 0 % 1 3 . 0 5 % 0 . 4 5 % 48536 50017 1482醫(yī)療費用( 百萬點)層級別件數(shù)( 千件) 每人次金額藥費占率%藥費( 百萬點)24 醫(yī)院 96年 1月 門診每人次差值前 10名 費用統(tǒng)計 (說明：含補報 ,不含洗腎，差值係指 9601每人次費用減 9501每人次費用 ) 層級排名 醫(yī)事機構(gòu)代號醫(yī)事機構(gòu)名稱每人次點數(shù)差值 醫(yī)事機構(gòu)代號醫(yī)事機構(gòu)名稱每人次點數(shù)差值1 1142100017 高雄長庚 2341 277 1502050250 新高鳳醫(yī)院 834 2142 0502030015 國軍左營總 1090 94 1543011277 國新醫(yī)院 1072 2123 0602030026 高雄榮總 1954 29 1542020264 新高鳳醫(yī)院 900 1834 0143010011 屏東醫(yī)院 1404 21 1502050170 祐生醫(yī)院 1200 1825 1142120201 義大