【正文】 醫(yī)院質(zhì)量控制管理手冊 131 頁 寧夏靈武市人民醫(yī)院 質(zhì)量控制管理手冊 科 室 : 年 度 : 填 表 說 明 : 本手冊內(nèi)容作為科室質(zhì)量控制管理工作質(zhì)量考核依據(jù) ,必須按時如實認真記錄和填寫。 有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存 ,以備查驗。 本手冊按年度編制 ,每年一冊 ,已填寫的手冊由科室妥善保存 備查。 如遇醫(yī)院質(zhì)量控制管理特殊情況需記錄 ,可粘貼附頁。 對科室質(zhì)量控制考核自查存在的問題 ,要科室質(zhì)量控制小組會議上做出小結(jié) ,并提出整改措施和處罰意見。 科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí) ,要有講義。 科室組織的考試要有試卷和成績登記。 科室質(zhì)量控制小組組成 組 長 : 成 員 : 科室質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分 ,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)控 小組職責(zé)如下 : 一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和其他相關(guān)人員 35 人組成。 二、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控科的指導(dǎo)下負責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作 ,每份終末病歷由科主任和質(zhì)控小組成員負責(zé)質(zhì)控達標(biāo)。 三、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢 ,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施 ,責(zé)任落實到個人 ,與績效工資掛鉤。 四、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī) ,強化質(zhì)量意識。 五、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查 (病歷、處方、申請單、報告單、護理文書等 ),并做好質(zhì)量檢查 記錄。 六、對醫(yī)療、護理核心制度的執(zhí)行情況進行檢查 ,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任 ,并提出改進意見。 七、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療、護理質(zhì)量動態(tài) ,總結(jié)歸納 ,對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn) ,協(xié)助科主任督促落實。 八、定期向院質(zhì)控科反饋本科室質(zhì)控工作進行情況 ,對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成不良后果的事件 ,寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。 九、對住院病歷進行歸檔前自查 ,各病區(qū)在不影響病歷按時歸檔的前提下 ,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《靈武市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn) 》中的項目內(nèi)容進行自查 ,及時發(fā)現(xiàn)缺陷及時補充糾正。 十、參加院質(zhì)控辦公室和院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的會議 ,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題 ,提出整改措施并組織實施。 科室質(zhì)控護士職責(zé) 一、根據(jù)醫(yī)院護理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控工作計劃 ,結(jié)合本科情況 ,制訂、實施本科年度護理質(zhì)控工作計劃。 二、制定科室護理質(zhì)量管理目標(biāo)、工作制度、護理人員崗位職責(zé)、工作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量獎懲制度 ,使質(zhì)量責(zé)任落實到人。 三、督促本科護理人員認真執(zhí)行崗位職責(zé)、各項規(guī)章制度及護理操作流程和常規(guī) ,嚴(yán)防差錯、事故的發(fā)生。 四、每月 按照護理部制定的“科級護理質(zhì)控流程”落實自查科室護理管理質(zhì)量工作 ,如 :病區(qū)管理、基礎(chǔ)護理、病人安全、護理服務(wù)品質(zhì)、查對工作、急救物品、消毒隔離、護理文書質(zhì)量、?？谱o理、護理教學(xué)質(zhì)量等 ,發(fā)現(xiàn)問題 ,及時分析查找原因和解決 ,并作好記錄。 五、對護理病歷書寫質(zhì)量進行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量評估 ,及時反饋檢查情況以及時整改 ,每月總結(jié)上報護理部。 六、每月將檢查問題向護士長反映 ,有針對性的對個人進行的指導(dǎo) ,定時組織科室護士討論護理質(zhì)量 ,反饋科室自查、院級檢查發(fā)現(xiàn)的問題 ,提出整改措施 ,不斷修改補充工作制度及工作流程 ,確保護理質(zhì) 量持續(xù)改進。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院質(zhì)量控制管理中的職責(zé) 一、加強個人質(zhì)控的學(xué)習(xí) ,掌握本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程 ,以指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為。 二、個人質(zhì)控是三級質(zhì)控中的核心 ,各級醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作和技能操作中要自覺執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范 ,實行質(zhì)量自我檢查 ,自我管理。 三、在自我檢查 ,自我管理中 ,發(fā)現(xiàn)問題自行糾正。 四、醫(yī)院的管理制度、技術(shù)規(guī)范必須自覺遵守。 靈武市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn) (100 分 ) 病 案 首 頁 10 分 缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分總計及原因 療信息未填寫 (指空白首頁 ) 單項否決 的疾病漏報 單項否決 HBsAg、 HCVAb、 HIVAb 書寫錯誤 單項否決 4.主要診斷選擇錯誤 (副主 )任醫(yī)師 (主治醫(yī)師、住院醫(yī)師 )簽名 (急 )診診斷未填寫 (急 )診診斷填寫有缺陷 診斷未填寫 診斷填寫有缺陷 院內(nèi)感染欄未填寫 缺陷 1/ 項 入 院 記 錄 20 分 (由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄 ) 單項否決 24 小時內(nèi)完成 單項否決 現(xiàn)病史 /家族史 /個人史 /月經(jīng)婚育史 1/項 ,遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有意義的陰性體征 有缺陷 1/項 病 程 記 錄 50 分 、鑒別診斷和診療計劃之一者 單項否決 8 小時內(nèi)完成 單項否決 48 小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄 單項否決 24 小時內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄 單項否決 小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄 單項否決 單項否決 (副 )主任醫(yī)師查房記錄 單項否決 36.搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見 單項否決 、治療同意書 (含自費應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假肢 ) 單項否決 、治療同意書無患者 /家屬、醫(yī)師簽字 單項否決 單項否決 單項否決 無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認 單項否決 麻醉同意書中無患者 /家屬、醫(yī)師簽字 單項否決 單項否決 /家屬、醫(yī)師簽字 單項否決 術(shù)記錄 單項否決 24 小時內(nèi)完成 單項否決 單項否決 6 小時內(nèi)完成 單項否決 單項否決 工材料的條形碼未粘貼在病歷上 單項否決 /家屬簽字 、后麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄 5/項 有明顯缺陷 結(jié) 析、判斷、處理及結(jié)果 361. 異常檢查結(jié)果無分析、判斷、處理的記錄 ,治療方式進行說明 記錄 后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄 同意出院的記錄 1/項 出 院 記 錄 10 分 (或死亡 )記錄 單項否決 (死亡 )記錄 單項否決 記錄 ,無新生兒腳印 ,性別有誤 單項否決 出院醫(yī)囑 、體溫、病程記錄、護理記錄等不符 1/項 輔 助 檢 查 5 分 、治療有決定性作用的輔助檢查報告 單項否決 48 小時缺血、尿常規(guī)化驗結(jié)果 不吻合者 、治療 (手術(shù) )、輸血前缺相關(guān)傳染病檢查結(jié)果 (乙肝五項、丙肝抗 體、梅毒抗體、 HIV 等 ) 3/項 1/項 基 本 要 求 及 醫(yī) 囑 5 分 單項否決 造成病案不完整 單項否決 /偽造 /拷貝病歷 單項否決 情不符 (嚴(yán)重污跡、頁面破損 ) 、不能確認 2/處 1/項 說 明 (一 )住院病歷質(zhì)量設(shè)百分制進行評價。 (二 )用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時 ,按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷 ,不評定病歷 等級。 (三 )用于病歷終末質(zhì)量評估時 : 先用單項否決的方法進行篩選 ,病歷中存在兩項單項否決所列缺陷 ,為乙級病歷 ,存在三項單項否決所列缺陷者 ,為丙級病歷 ,不再進行病歷質(zhì)量評分。 選合格病歷按照評估標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評分。 對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法 ,最高不超過本書寫項目的總分值。 如 :病程記錄部分總分值 50 分 ,在病程記錄部分扣分累計最高應(yīng)為 50 分 ,不得超過該分?jǐn)?shù)。 總分值為 100 分 ,根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級 : ≥ 90 分為甲級病歷 。 89~70 分為乙級病歷 。 69 分以下為丙級病歷。靈武市醫(yī) 院處方點評細則及評分標(biāo)準(zhǔn) 項 目 點 評 內(nèi) 容 備 注 扣分及原因 處 方 規(guī) 格 處方規(guī)格正確、各類處方區(qū)分明確 (5 分 ) 內(nèi) 容 完 整 規(guī) 范 處方楣欄填寫齊全 (10 分 ) 患者姓名、性別、年齡 (嬰兒要注明月齡、體重 )、科別、病室、床位號、住院號、開具日期等 (一項不完整扣 2 分 )。 臨床診斷 (5 分 ) 無診斷扣 5 分 ,診斷不規(guī)范扣 2 分。 藥名正規(guī) ,字跡清楚 (5 分 ) 處方一律用規(guī)范的中文名 稱 (無中文名稱的可用英文名稱 )書寫 。藥品名稱必須使用國家規(guī)定的通用名 (不得使用中、英文簡寫、化學(xué)分子式等代替 )。 藥物劑型清楚