【正文】 液 壓 電 梯 自 檢 報(bào) 告 （ 安裝 、 改造、重 大 維修 ） 使用單位 設(shè)備名稱 用戶編號(hào) 施工類別 ○ 安裝 ○ 改造 ○ 重大 維修 施工單位 維保單位 檢驗(yàn)日期 說 明 本報(bào)告書是根據(jù) 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則 — 液壓電梯》（ TSG T700420xx）中對(duì)于施工自檢報(bào)告的要求所制作的標(biāo)準(zhǔn)格式范本。 本報(bào)告書適用于 液壓電梯 的安裝、改造、重大維修的自檢。 自檢質(zhì)量合格的聲明應(yīng)由制造單位或其書面委托的自檢單位蓋章確認(rèn)，上述單位應(yīng)對(duì) 記錄中 填寫內(nèi)容的 真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)。 報(bào)告應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，也可使用計(jì)算機(jī)出具，但不得使用鉛筆、圓珠筆。需更正時(shí)，應(yīng)在原錯(cuò)誤 處劃刪除線“ =”，在其上方書寫正確內(nèi)容，并加蓋或簽上更改人的印章或姓名、標(biāo)注更改日期。 “檢驗(yàn)結(jié)果”一欄中深色區(qū)域的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)；其他無數(shù)據(jù)要求的，合格的可填“符合”，不合格的用簡(jiǎn)要文字說明不合格原因；若無此項(xiàng)目時(shí)，填“ /”。 “結(jié)論”一欄中只能填寫“合格”、“不合格”、“無此項(xiàng)”等單項(xiàng)結(jié)論。 如全部項(xiàng)目均合格，則 自檢報(bào)告的結(jié)論為“合格”；否則，應(yīng)由施工單位進(jìn)行整改，由自檢員確認(rèn)并在整改情況欄中填寫了相關(guān)項(xiàng)目的復(fù)檢合格意見后，方可判定為“合格”。 報(bào)告中不應(yīng)遺留空白表格，無此項(xiàng)或不詳情況應(yīng) 填寫斜線“ /”或“不詳”。 自檢單位應(yīng)在電梯整機(jī)檢驗(yàn)前，向執(zhí)行電梯監(jiān)督檢驗(yàn)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供本報(bào)告副本備存。 設(shè)備名稱 規(guī)格型號(hào) 制造單位 產(chǎn)品編號(hào) 制造日期 施工單位 施工單位許可證編號(hào) 施工類別 （安裝、改造、維修） 安裝地點(diǎn) 使用登記編號(hào) 使用單位 維護(hù)保養(yǎng)單位 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量 kg 額定速度 上行 m/s 。下行 m/s 層站數(shù) 層 站 控制方式 油缸數(shù)量 頂升型式 主要檢驗(yàn)儀器設(shè)備 萬用表 絕緣電阻表 鉗型電流表 聲級(jí)計(jì) 游標(biāo)卡尺 測(cè)力計(jì) 鋼直尺 照度計(jì) 鋼卷尺 秒表 轉(zhuǎn)速表 塞尺 鋼角尺 線墜 壓力表 檢驗(yàn)結(jié)論 合格 質(zhì)檢員 : 施工質(zhì)量合格聲明 經(jīng)自檢，電梯制造和施工質(zhì)量符合國(guó)家有關(guān)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及安全技術(shù)規(guī)范的要求，符合我公司施工質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，符合施工合同中有關(guān)施工質(zhì)量的條款要求；對(duì)于新安 裝電梯，組成電梯的所有部件，均為該電梯制造單位出廠的合格部件或已通過該制造單位的質(zhì)量認(rèn)可。（蓋章有效） 竣工日期： 年 月 日 （制造單位或其委托自檢單位 公章或者檢驗(yàn)合格章 ） 液壓電梯自檢報(bào)告（安裝、改造、重大維修） 第 1 頁 /共 16 頁 項(xiàng)目及類別 檢驗(yàn)內(nèi)容與要求 實(shí)測(cè)數(shù)據(jù) 檢驗(yàn)結(jié)論 1 技術(shù) 資料 制造 資料 液壓電梯制造單位提供了以下用中文描述的出廠隨機(jī)文件： (1)制造許可證 明文件 ，其范圍能夠覆蓋所提供 液壓 電梯的 相應(yīng)參數(shù)； (2)液壓 電梯整機(jī)型式試驗(yàn)合格證書或者報(bào)告書，其內(nèi)容能夠覆蓋所提供 液壓 電梯 相應(yīng)參數(shù)； (3)產(chǎn) 品 質(zhì)量證明文件， 注有 制造許可證 明文件 編號(hào) 、該 電梯的產(chǎn)品出廠編號(hào)、主要技術(shù)參數(shù) (應(yīng)當(dāng)包括滿載壓力設(shè)計(jì)值和液壓油的特性和類型 )，以及門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、泵站、破裂閥、僅使用機(jī)械移動(dòng)部件的單向節(jié)流閥、高壓軟管、含有電子元件的安全電路（如果有）、 控制柜等安全 保護(hù) 裝置 和 主要部件的型號(hào)和編號(hào)等內(nèi)容，并 且 有電梯整機(jī)制造單位的公章或者檢驗(yàn)合格章以及出廠日期 ； (4)門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、 控制柜 、 泵站、破裂閥、僅使用機(jī)械移動(dòng)部件的單向節(jié)流閥等安全 保護(hù) 裝置 和 主要部件的 型式試驗(yàn)合格證， 以及 限速器和漸進(jìn)式安全鉗的調(diào)試證書 ，破裂閥的調(diào)試證書及其制造單位提供的調(diào)整圖表； (5)機(jī)房及井道布置圖，其頂層高度、底坑深度、樓層間距、井道內(nèi)防護(hù)、安全距離、井道下方人可以進(jìn)入的空間等滿足安全要求； (6)電氣原理圖，包括動(dòng)力電路和連接電氣安全裝置的電路； (7)安裝使用維護(hù)說明書，包括安裝、使用、日常維護(hù)保養(yǎng)和應(yīng)急救援等方面操作說明的內(nèi)容。 注：上述文件如為復(fù)印件則必須經(jīng)電梯整機(jī)制造單位加蓋公章或者檢驗(yàn)合格章；對(duì)于進(jìn)口電梯，則應(yīng)當(dāng)加蓋國(guó)內(nèi)代理商的公章 安裝 資料 安裝單位提供了以下安裝資料： (1)安裝許可證 和 安裝告知書，許可證范圍能夠覆蓋所施工電梯的 相應(yīng)參數(shù)； (2)施工方案，審批手續(xù)齊全； (3)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員 持有的 特種設(shè)備作業(yè)人員證 ； (4)施工過程記錄和自檢報(bào)告，檢查和試驗(yàn)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整，施工和驗(yàn)收手續(xù)齊全； (5)變更設(shè)計(jì)證明文件（如安裝中變更設(shè)計(jì)時(shí)），履行了由使用單位提出、經(jīng)整機(jī)制造單位同意的程序； (6)安裝質(zhì)量證明文件，包括電梯安裝合同編號(hào)、安裝單位安裝許可證編號(hào)、產(chǎn)品出廠編號(hào)、主要技術(shù)參數(shù)等內(nèi)容，并且有安裝單位公章或者檢驗(yàn)合格章以及 竣工日期 。 注：上述文件如為復(fù)印件則必須經(jīng)安裝單位加蓋公章或者檢驗(yàn)合格章 液壓電梯自檢報(bào)告（安裝、改造、重大維修） 第 2 頁 /共 16 頁 項(xiàng)目類別 檢驗(yàn)內(nèi)容與要求 實(shí)測(cè)數(shù)據(jù) 檢驗(yàn)結(jié)論 1 技術(shù) 資料 改造 、 重大 維修 資料 改造或者重大維修單位提供了以下改造或者重大維修資料： (1)改造或者維修 許可證 和改造或者重大維修 告知書，許可證范圍能夠覆蓋所施工電梯的 相應(yīng)參數(shù)； (2)改造或者重大維修的清單以及施工方案，施工方案的 審批 手續(xù)齊全； (3)所更換的安全保護(hù)裝置或者主要部件產(chǎn)品合格證、型式試驗(yàn)合格證書、 限速器和漸進(jìn)式安全鉗的調(diào)試證書 （如發(fā)生更換 ）以及破裂閥的調(diào)試證書及其制造單位提供的調(diào)整圖表（如發(fā)生更換）； (4)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員 持有的 特種設(shè)備作業(yè)人員證 ； (5)施工過程記錄和自檢報(bào)告，檢查和試驗(yàn)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整，施工和驗(yàn)收手續(xù)齊全； (6)改造后的整梯合格證或者重大維修質(zhì)量證明文件，合格證或者證明文件中 包括電梯的 改造或者重大維修 合同編號(hào)、 改造或者重大維修 單位的資格證編號(hào)、電梯 使用登記編號(hào) 、主要技術(shù)參數(shù)等內(nèi)容，并且有 改造或者重大維修 單位的公章或者檢驗(yàn)合格章以及竣工日期 注：上述文件如為復(fù)印件則必須經(jīng)改造或者重大維修單位加蓋公章或者檢驗(yàn)合格章 使用 資料 使用單位提供了以下資料： (1)使用登記資料，內(nèi)容與實(shí)物相符； (2)安全技術(shù)檔案，至少 包括 、 、 （ (3)項(xiàng)和 (4)項(xiàng)除外） ， 以及監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告、 定期檢驗(yàn)報(bào)告、日常檢查 與 使用狀況記錄、日常維護(hù)保養(yǎng)記錄 、年度自行檢查記錄或者報(bào)告 、應(yīng)急救援 演習(xí)記錄、 運(yùn)行故障和事故記錄等 ，保存完好（本規(guī)則實(shí)施前已經(jīng)完成安裝、改造或重大維修的， 、 、 項(xiàng)所述文件資料如有缺陷，應(yīng)當(dāng)由使用單位聯(lián)系相關(guān)單位予以完善，可不作為本項(xiàng)審核結(jié)論的否決內(nèi)容）； (3)以崗位責(zé)任制為核心的 電梯運(yùn)行管理規(guī)章制度，包括事故 與故障的 應(yīng)急措施和救援預(yù)案、電梯鑰匙使用 管理 制度等 ； (4)與取得相應(yīng)資格單位簽訂的日常維護(hù)保養(yǎng)合同 ； (5)按照規(guī)定配備的電梯 安全 管理和作業(yè)人員的特種設(shè)備作業(yè)人員證 液壓電梯自檢報(bào)告（安裝、改造、重大維修） 第 3 頁 /共 16 頁 項(xiàng)目類別