【正文】 上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)院管理制度醫(yī)院感染分冊瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染控制辦公室前 言《瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度》由瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染專家委員會根據(jù)各類國家法規(guī)要求于2007年4月討論后再次修改定稿，其中包括醫(yī)院感染管理相關(guān)的各類制度，敬請瑞金醫(yī)院各級醫(yī)務(wù)人員在工作中參照執(zhí)行。2007年6月定稿上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院感辦目 錄第一節(jié) 醫(yī)院感染管理、組織 6第二節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)控管理部門工作職責 7一、醫(yī)院感染管理委員會 7二、醫(yī)院感染控制辦公室 7三、醫(yī)院感染管理小組 8四、醫(yī)務(wù)處 8五、護理部 8六、門診管理辦公室 9七、急診管理辦公室 9八、后勤保障處 9九、科教處 9十、防?？?10十一、藥劑科 10十二、設(shè)備科 10十三、臨床微生物科、檢驗科 10十四、計算機中心 11第三節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)控培訓(xùn)制度 12第四節(jié) 醫(yī)院感染診斷標準 13一．醫(yī)院感染定義 13二．醫(yī)院感染發(fā)生部位 13第五節(jié) 臨床常用微生物標本采集，儲存，運輸 15第六節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測制度 20一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測 20二、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與控制 20三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 21四、消毒滅菌效果監(jiān)測 21第七節(jié) 消毒隔離制度 22一、消毒滅菌原則 22二、消毒藥械管理 22三、常用消毒滅菌方法與要求 22四、常用物品消毒方法 24五、特殊感染病人消毒隔離 25六、隔離預(yù)防 25七、瑞金醫(yī)院手衛(wèi)生指南（試行） 30第八節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理原則 33第九節(jié) 抗菌藥物合理使用管理制度 34一、抗菌藥物管理小組的職責和任務(wù) 34二、感染性疾病及抗菌藥物合理使用專家會診制度 34三、抗菌藥物使用分級管理制度（試行） 34四、瑞金醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄 35五、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用制度 39第十節(jié) 職業(yè)安全管理制度 43一、常用防護措施 43二、防護用品穿戴與脫卸流程 43三、銳器傷的預(yù)防 44四、消毒滅菌時的防護 44五、處理醫(yī)療廢物的職業(yè)防護 44六、職工職業(yè)暴露上報及緊急處理流程 46第十一節(jié) 醫(yī)療廢物管理 47一、醫(yī)療廢物管理部門 47二、醫(yī)療廢物處理原則 47三、醫(yī)療廢物分類 47四、醫(yī)療廢物交接登記制度 49五、醫(yī)療廢物處置流程 49六、醫(yī)療廢物污染事故應(yīng)急處理 50七、醫(yī)療廢物污染事故上報流程 50第十二節(jié) 各部門及重點科室管理制度 51一、醫(yī)院 51二、普通病房消毒隔離要求 51三、門診、急診 52四、產(chǎn)房 53五、母嬰室 53六、麻醉科 54七、手術(shù)室 54八、消毒供應(yīng)中心 55九、血液凈化室 55十、重癥監(jiān)護室 57十一、口腔科 57十二、感染科 59十三、內(nèi)鏡室 60十四、靜脈藥物配置中心 61十五、移植病房 62十六、灼傷病房 62十七、導(dǎo)管室（含介入治療） 63十八、檢驗科及實驗室 63十九、血庫 64第十三節(jié) 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標 65第十四節(jié) 優(yōu)秀醫(yī)院感染管理小組評選標準 66第一節(jié) 醫(yī)院感染管理、組織1. 在主管醫(yī)療工作的副院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，成立醫(yī)院感染管理委員會，成員由醫(yī)務(wù)處、護理部、門診管理辦公室、急診管理辦公室、后勤保障處、醫(yī)院感染控制辦公室、預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗科、藥劑科、設(shè)備科及部分重點科室的主要負責人組成。2. 設(shè)立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管理委員會主任：醫(yī)療副院長副主任：醫(yī)務(wù)處處長、護理部主任、微生物科主任、傳染科主任委員：重點科室科主任、護士長醫(yī)院感染控制辦公室各科室醫(yī)院感染管理小組（醫(yī)療科主任、護士長、兼職醫(yī)生、兼職護士）3. 醫(yī)院感染管理委員會會議制度（1） 每年至少召開二次會議，討論研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理上存在的問題，達到質(zhì)量持續(xù)改進，并著重落實解決2～3項重點或難點問題，遇到緊急情況隨時組織召開；（2） 每位參加會議的委員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任或秘書請假；出席人員不得少于委員會總?cè)藬?shù)的3/4；（3） 委員會秘書負責進行會議記錄，并負責編寫會議紀要，向有關(guān)部門通報。第二節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)控管理部門工作職責一、醫(yī)院感染管理委員會1. 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；2. 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，由醫(yī)院感染管理委員會選派專家或與建筑設(shè)計者一同對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見；3. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；4. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；5. 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；6. 每年至少召開二次醫(yī)院感染管理委員會會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，遇有緊急問題隨時召開。7. 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；8. 《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》的組稿、審稿。 9. 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。二、醫(yī)院感染控制辦公室1. 在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負責醫(yī)院感染管理日常工作。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療副院長報告，通過《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》向全院反饋。2. 對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)；3. 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；4. 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；5. 與防?？埔煌瑢魅静〉尼t(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6. 與防?？埔煌瑢︶t(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)；7. 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并配合職能處室協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；8. 對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；9. 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；10. 與設(shè)備科、藥劑科一同對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；11. 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；12. 完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。三、醫(yī)院感染管理小組1. 由醫(yī)療科主任、護士長、兼職醫(yī)生、兼職護士組成。2. 由醫(yī)療科主任、護士長負責督促檢查本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況。3. 由兼職醫(yī)生確認醫(yī)院感染病例，并于出院時由床位醫(yī)生錄入病例分型系統(tǒng)。兼職護士負責填寫醫(yī)院感染報表，按時交醫(yī)院感染控制辦公室。工作中兼職醫(yī)生與兼職護士密切配合，做到記錄完整、準確。4. 熟練掌握醫(yī)院的抗菌藥物合理使用，感染病人標本正確留取和送檢，清潔、消毒滅菌與隔離，無菌操作技術(shù)，醫(yī)療廢物管理，職業(yè)衛(wèi)生防護，傳染病防治等知識，并指導(dǎo)監(jiān)督科室內(nèi)相關(guān)人員完成各項工作。5. 當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，由醫(yī)療科主任或護士長及時上報，兼職醫(yī)生或兼職護士協(xié)助相關(guān)人員調(diào)查、分析、處理。6. 積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。7. 積極參與醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。8. 完成醫(yī)院感染專家委員會或醫(yī)院感染控制辦公室交辦的其他工作。四、醫(yī)務(wù)處1. 組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，普通職工培訓(xùn)≥6學(xué)時/年；新職工培訓(xùn)≥3學(xué)時/年，進修人員入科室前培訓(xùn)。 2. 監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度，重點強調(diào)抗菌藥物合理應(yīng)用管理、提高病人微生物標本送檢率、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類等制度。3. 發(fā)生重大突發(fā)疫情時，根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配、組織對病人的治療和善后處理。4. 完成醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療副院長交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。五、護理部1. 組織護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，普通職工培訓(xùn)≥6學(xué)時/年；新職工培訓(xùn)≥3學(xué)時/年，進修人員入科室前自學(xué)并做相關(guān)考題。 2. 監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度，重點強調(diào)消毒隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物正確使用與標本采集送檢等制度的落實。3. 發(fā)生重大突發(fā)疫情時；根據(jù)需要進行護理人員人力調(diào)配、組織對病人的治療和善后處理。4. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療副院長交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。六、門診管理辦公室1. 領(lǐng)導(dǎo)、管理、策劃、監(jiān)督門診與醫(yī)院感染相關(guān)的工作。 2. 組織門診工作人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 3. 指導(dǎo)門診工作人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度。4. 門診發(fā)生重大突發(fā)疫情時；根據(jù)需要進行人力調(diào)配、組織對病人的治療和善后處理。5. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療副院長交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。七、急診管理辦公室1. 領(lǐng)導(dǎo)、管理、策劃、監(jiān)督急診與醫(yī)院感染相關(guān)的工作。 2. 組織急診工作人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 3. 指導(dǎo)急診工作人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度。4. 急診發(fā)生重大突發(fā)疫情時；根據(jù)需要進行人力調(diào)配、組織對病人的治療和善后處理。5. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療副院長交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。八、后勤保障處1． 嚴格執(zhí)行各類法律法規(guī)，負責組織醫(yī)療廢物的收集、交接、運送、管理及無害化處理工作并監(jiān)控。 2． 與醫(yī)院感染控制辦公室一同對醫(yī)院感染管理相關(guān)部門及人員的工作進行監(jiān)督。3． 監(jiān)督后勤餐飲部門的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。4． 發(fā)生重大突發(fā)疫情時；根據(jù)需要進行人力、物流調(diào)配與處理。5． 對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。6． 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療副院長交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。九、科教處1. 領(lǐng)導(dǎo)、管理、策劃、監(jiān)督各實驗室、研究所與臨床藥理基地與醫(yī)院感染相關(guān)的工作。 2. 組織各實驗室、研究所與臨床藥理基地預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 3. 指導(dǎo)組織各實驗室、研究所與臨床藥理基地嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度。4. 各實驗室、研究所與臨床藥理基地發(fā)生重大突發(fā)疫情時；根據(jù)需要進行人力調(diào)配、組織相關(guān)治療和善后處理。5. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療副院長交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。十、防?？?. 負責傳染病、地方病、慢性非傳染性疾病及與公共衛(wèi)生相關(guān)疾病的預(yù)防控制并組織實施，做好傳染病上報工作；2. 負責食品衛(wèi)生，門診、急診紫外線強度監(jiān)測管理，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露上報處理與隨訪，污水排放細菌學(xué)監(jiān)測工作；3. 與相關(guān)職能部門共同處理重大突發(fā)疫情實施緊急處置，防控疫情的發(fā)生和蔓延，做好消毒隔離工作；4. 負責醫(yī)院感染控制培訓(xùn)中職業(yè)防護知識的培訓(xùn)。5. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療副院長交辦的其他工作。十一、藥劑科1. 負責抗菌藥物的應(yīng)用管理、定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況，及時為臨床和醫(yī)院感染監(jiān)控人員提供抗菌藥物信息。2. 督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。 3. 發(fā)生重大突發(fā)疫情時；根據(jù)需要進行藥品調(diào)配與供應(yīng)。4. 對購入的消毒劑進行審核，符合國家法規(guī)要求，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。5. 安排臨床藥師對嚴重感染病人進行查房、病例討論，提供有關(guān)臨床藥學(xué)的支持。6. 負責醫(yī)院感染控制培訓(xùn)中抗菌藥物合理使用知識的培訓(xùn)。7. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療副院長交辦的其他工作。十二、設(shè)備科1. 對購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，符合國家法規(guī)要求，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。2. 對購入的消毒設(shè)備進行審核，符合國家法規(guī)要求。3. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療副院長交辦的其他工作。十三、臨床微生物科、檢驗科1. 負責感染病人相關(guān)化驗，常規(guī)微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測2. 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，承擔相關(guān)檢測工作。3. 負責醫(yī)院感染科研工作中的實驗室檢測工作。4. 定期總結(jié)菌株的分布及其藥敏試驗結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院感染監(jiān)控人員提供信息。5. 負責醫(yī)院感染控制培訓(xùn)中相關(guān)微生物學(xué)知識的培訓(xùn)。6. 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控制度，按照國家法規(guī)要求做好生物安全工作。7. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療副院長交辦的其他工作。十四、計算機中心1. 負責醫(yī)院感染監(jiān)測軟件的設(shè)計與維護。2. 提供醫(yī)院感染監(jiān)測與控制所需的數(shù)據(jù)。3. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療副院長交辦的其他工作。第三節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)控培訓(xùn)制度1. 醫(yī)院感染控制辦公室與醫(yī)務(wù)處、護理部、后勤保障處等相關(guān)部門一同組織全院各級人員進行醫(yī)院感染控制知識的培訓(xùn)并考核。2. 定期舉辦醫(yī)院感染控制學(xué)習(xí)班，加強有關(guān)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)。3. 醫(yī)院感染專職人員參加有關(guān)省市級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)班，每年不少于15學(xué)時。4. 各科醫(yī)院感染管理小組人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時。5. 對全院醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時。6. 對新上崗人員，包括實習(xí)生、進修生進行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識的崗前培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時。7. 每年常規(guī)培訓(xùn)中的必備內(nèi)容（1） 對醫(yī)院感染管理小組成員：醫(yī)院感染診斷標準，醫(yī)院感染監(jiān)