【正文】 第八篇 手術、麻醉管理制度 一、手術管理制度 醫(yī)師對需要手術治療的病員，需征得病員本人、家屬簽字同意，并做好術前各項準備。 重大、復雜、疑難、致殘、新開展手術需進行術前討論，并報告醫(yī)教科，按審批程序獲得批準后方可施行。 醫(yī)教科每季度至少一次對科室執(zhí)行手術管理制度情況進行檢查，通過檢查病歷、手術通知單、手術登記冊等 方 式作出評價并寫出書面報告，提出整改意見。 擇期手術，應于術前一天上午十二時前將手術通知單送到手術室。手術通知單應由主治醫(yī)師以上人員簽名。手術特殊需要的器械及注意事項應于備注中 填寫清楚。手術醫(yī)師必須于手術當日上午十時三十分前進入手術室。接臺手術的醫(yī)師應于病人送到手術室后 20分鐘內(nèi)到達。 嚴格執(zhí)行術中會診制度。凡與術前診斷不符合，或有術中并發(fā)癥、手術誤傷及操作困難，術者技術上難以完成者，必須及時申請術中會診，會診人員包括本科室上級醫(yī)師，必要時請其他有關科室，甚至院外會診，按會診制度和程序執(zhí)行。 嚴格按照手術分級管理制度實施手術。 特殊感染如炭疽、氣性壞疽等病人需要手術時，不得進入大手術間施行，應就地安排手術。其他開放性感染性手術，原則上應在特定手術間施行。 二、手術室 工作 制度 手術室是為病人提供手術及搶救的場所，是醫(yī)院的重要技術部門。各位手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士都應嚴格遵守手術室各項管理制度和無菌操作規(guī)范，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 手術室是手術科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術護士共同工作的場所，人員流動量大，因此需各位工作人員密切配合，積極協(xié)調(diào)，自覺維護手術室秩序。嚴禁大聲喧嘩、不文明用語、爭吵等現(xiàn)象發(fā)生，如產(chǎn)生不良后果，醫(yī)院將追究相關人員責任及給予重處。 凡工作人員進入手術室時必須穿戴手術室的鞋帽、衣服及口罩，愛護手術室設施及用品，如有人員故意或因未按操作規(guī)程 操作造成物品損壞及丟失，應由責任人照價賠償；離開手術室時應將所用物品自覺歸還原處，更換好衣、褲及鞋子后離開。 手術通知單送達時限： （ 1）普通手術：各臨床外系科室應在手術前一日上午 12點前將手術通知單送至手術室，如需增加手術臺次，應在手術前與手術室護士長、麻醉科主任協(xié)調(diào)好，方可開展手術； （ 2）急診手術：各臨床外系科室應提前電話通知手術室、麻醉科協(xié)調(diào)好后，由手術醫(yī)師攜帶手術通知單前往手術室開展手術。 手術時間應嚴格按照手術通知單規(guī)定時間進行，必須準時到位，不得隨意更改。每日晨第一臺手術人員必須在上班 后45分鐘內(nèi)到達手術室，保障手術臺次的正常進行。 手術時必須嚴格執(zhí)行“手術安全核查制度”，認真填寫《手術安全核查表》，未填寫《手術安全核查表》者，將不安排手術。臨床外科系醫(yī)師應在手術前一日做好患者手術部位標記，防止醫(yī)療差錯發(fā)生。 嚴格執(zhí)行無菌操作技術，無菌手術和有菌手術應分室進行，特殊感染須進行特殊消毒滅菌處理，感染手術應在手術通知單中注明。 手術室嚴格執(zhí)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔處理及隔離、消毒檢測制度，落實醫(yī)療安全防范措施。手術開始前 30 分鐘開啟空調(diào)凈化系統(tǒng)，百級手術間不得超過 15人，萬級手術間不得超過 8 人。 手術室應常備各種急診手術包及搶救器材，手術器械不得外借，如有特殊情況，需經(jīng)手術室護士長同意后方可外借。 手術室器械應在清潔干凈基礎上消毒，各種藥品器械材料應放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點、維修、保養(yǎng)。 手術室護士長是手術室管理第一責任人，應嚴格按照上述管理規(guī)定督導檢查，如有違規(guī)、違紀者，上報醫(yī)院質(zhì)控辦給予質(zhì)控處罰。 三、急診手術管理制度 （一）目的：加強急診手術的管理，確保急診手術及時順暢開展。 （二）適用范圍：全院各科室。 （三）各部門人員職責： 醫(yī)生：決定急診手術 ，通知手術室和麻醉科。 麻醉科：及時會診、及時實施麻醉。 手術室：及時安排急診手術。 （四）急診手術是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評估后認為需要在最短的時間內(nèi)手術，否則就有生命危險的手術。 （五）特急手術是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。 （六）工作制度及要求 急診手術權限：病房急診手術由病房醫(yī)療組組長或科主任決定，急診室病人由當天值班最高級別醫(yī)生決定，并遵照《手術分級管理及審批制度 》執(zhí)行。 急診手術范圍：急診手術指病情緊迫，需在最短時間內(nèi)手術，多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性 /嚴重感染、危及母子安全的產(chǎn)科急癥等情況。 急診手術流程： （ 1）主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人需要急診手術應立即請示醫(yī)療組組長或當天值班級別最高醫(yī)生，必要時應請示科主任。 （ 2）決定手術后，立即通知手術室、麻醉科。 （ 3）盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備。 （ 4）決定急診手術后，主刀或第一助手應詳細向患者和 /或家屬說明病情、手術必要性、手術風險、替代治療等情況，征得患者和 /或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏 迷）又無家屬在身邊，應報醫(yī)教科或總值班審批。 （ 5）由手術醫(yī)師、急診科護士共同護送病人進手術室。 手術室急診手術安排： （ 1）保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。 （ 2）同時有二臺以上急診手術時，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室護士長全權負責調(diào)配安排。 （ 3）非危及生命的急診手術，手術室根據(jù)情況安排接臺，原則上由本科室接臺，病人等待手術時間不得超過 2 小時，急診病人所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內(nèi)將病人送至手術室。 （七）注意事項： 搶救患者的特急手 術，必須爭分奪秒。 對特急手術患者應立即開通綠色通道。 急診手術應提前通知手術室和麻醉科進行術前準備。特殊情況下（如需立即手術），手術室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。 是否危及生命的急診手術的判定，由當日最高級別值班醫(yī)生負責確定，經(jīng)治醫(yī)生在聯(lián)系手術時應予以說明。 對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成后果由該主刀醫(yī)生承擔全責。 醫(yī)技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。 四、手術風險評估制度及流程 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評 估，診治醫(yī)生應根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術風險評估制度。 手術患者都應進行手術風險評估。 醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。 術前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要 的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級≥ 2 分時，必須在科主任的組織下進行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任報告醫(yī)教科。 病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 手術風險評估填寫內(nèi)容及流程 術前 24 小時手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內(nèi)容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術風險分級。 評估內(nèi)容如下： （ 1）手術 切口清潔程度 手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術切口（清潔 污染手術）、Ⅳ類手術切口（污染手術） （ 2）麻醉分級（ ASA分級） 手術風險分級標準根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。 P1：正常的患者； p2：患者有輕微的臨床癥狀； p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀； p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； p5：如果不手術的患者將不能存活； p6：腦死亡的患者。 （ 3）手術持續(xù)時間 手術風險分級標準根據(jù)手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內(nèi)完成組”；“手術超過標準時間完成組”。 屬急診手術在“□”打“√”。 （ 4）手術類別由麻醉醫(yī)師在相應“□”打“√”。 （ 5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后 24h 內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。 疏勒縣 人民醫(yī)院手術風險評估表 科室： 床號： 姓名： 住院號： 日期： 年 月 日 擬實施手術 名稱 ： 手術切口清潔程度 I類手術切口（清潔手術） □ 0 III 類手術切口（清潔 污染手術 ） □ 1 ? 手術野無污染；手術切口周邊無炎癥； ? 患者沒有進行氣道、食道和 /或尿道插管； ? 患者沒有意識障礙 ? 開放、新鮮且不干凈的傷口； ? 前次手術后感染的切口； ? 手術中需采取消毒措施的切口 II類手術切口（相對清潔手術）□ 0 IV類手術切口（污染手術） □ 1 ? 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術； ? 患者進行氣道、食道和 /或尿道插管； ? 患者病情穩(wěn)定； ? 行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。 嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。 手術醫(yī)生簽名： 麻醉分級（ ASA 分級 ） P1：正常的患者； 除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病 □ 0 □ P2：患者