壓瘡管理制度doc-分級護理管理制度(已修改)
2025-09-17 22:50 本頁面
【正文】 壓瘡管理制度 第一節(jié) 壓瘡的評估制度 一 、定義 壓瘡是指局部 組織長時間受壓 、 血液循環(huán)障礙 引起 局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織 損害，如 潰爛和壞死。 引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。 二、好發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。 仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。 側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。 俯臥 位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。 坐位時： 好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。 三、高危人群 易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護理措施（如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動受限者。 四、危險因素 易發(fā)生壓瘡的危險因素包括：①活動受限；②體溫升高；③意識狀態(tài)改變或感覺障礙； ④應(yīng)用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥ 藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。 五、壓瘡分期 1. 淤血紅潤期 （ I期） 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。 2. 炎性浸潤期 （ II期） 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。 3. 潰瘍期 （ III期） 靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。 ① 輕 癥： 表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成； ② 重 癥： 組織壞死發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼， 有竇道與空腔形成， 更嚴重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。 六、評估表 1. 瑞金醫(yī)院難免壓瘡申報及危險因素評估單 病區(qū) 病號 姓名 性別 年齡 住院號 診斷 預(yù)報日期 年 月 日 時 收到日期 月 日 時 隨訪日期 月 日 時 評估護士簽名 時間 護士長簽名 時間 科護士長簽名 時間 護理部驗證簽名 時間 項 目 分值 自評分數(shù) 準入分數(shù) 年齡 小于 10 歲 4 10 歲 30 歲 3 30 歲 69 歲 2 大于等于 70 歲 1 皮膚情況 良好 4 鱗屑、干燥 3 潮濕 2 過敏性皮損、皮疹、其他嚴重皮膚疾病、 局部紅腫、全身水腫 1 身體狀況 （生命體征） 好
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