【正文】 冠心病健康管理方案 冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，中醫(yī)稱為胸痹。冠狀動(dòng)脈供應(yīng)心臟自身血液，冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌缺血、缺氧而導(dǎo)致的心絞痛、心律失常、嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死危及生命。冠心病已成為當(dāng)今危害我國人民健康和生命的主要疾病。對于冠心病的診斷，目前國際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈造影檢查是其一項(xiàng)“金標(biāo)準(zhǔn)”，但行此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依據(jù)病史、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，這也 給冠心病的健康管理提出更高要求。 1 冠心病的一級(jí)管理 一級(jí)管理對象 對有心血管病危險(xiǎn)因素存在，但尚未確診冠心病人群采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致殘率［。目前，已經(jīng)確認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素達(dá) 300 種以上。主要因素分為不可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族史 等）和可變因素（如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等） 。對可變因素的干預(yù)重點(diǎn)在于改善血管內(nèi)皮功能，防止血管內(nèi)皮潰瘍面形成，阻止脆弱的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成血栓，減慢 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。而干預(yù)方式除了藥物治療以外，更多的危險(xiǎn)因素需要生活方式和行為干預(yù)。冠心病的一級(jí)管理即危險(xiǎn)因素的管理。 一級(jí)管理措施 戒煙 臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率 50％，心血管死亡的風(fēng) 險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān) 。對于所有冠心病高危人群及患者，均需詳細(xì)詢問吸煙史。對于這個(gè)危險(xiǎn)因素的控制多用于發(fā)病前的預(yù)防性措施，對高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié)助其完全戒煙并且避免被動(dòng)吸煙。已有一些行為及藥物治療措施，如尼古 丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。 適量運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡可能與多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)結(jié)合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕患者癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動(dòng)態(tài)心電圖上的 ST 段壓低［ 6］。以癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳等。每次 20~30 min，逐漸延長至 40~60 min 左右，每周 4~5 次，以能耐受、感覺舒適為宜，運(yùn)動(dòng)過程中自測心率以達(dá)到（ 170年齡）次 /min 為宜 。 減輕體重 按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)（ BMI）≥ 28 kg/m2；腹形肥胖指男性腰圍≥ 90 cm，女性≥ 80 cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、胰島素抵抗、 HDLC 降低和 TG 升高等。與肥胖相關(guān)的冠心病危險(xiǎn)的增加多由上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致［ 8］。減輕體重（控制飲食、活動(dòng)和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險(xiǎn)因素，是冠心病高危人群及患者健康管理的一個(gè)重要部分。 控制飲食 攝入高脂肪和飽和脂肪酸、膽固醇、過量糖、過量鹽和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長期食用飽和 脂肪酸或動(dòng)物脂肪者更易患冠心病。飲食調(diào)節(jié)主要是控制冠心病的危險(xiǎn)因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂肪酸 /多不飽和脂肪酸膳食，減少飽和 脂肪酸的攝入，可防止體內(nèi)膽固醇積聚，預(yù)防或延緩心血管疾病的發(fā)生 。 心理干預(yù) 情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒也影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚恐等都會(huì)誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死［ 11］。對于冠心病高危人群及患者治療過程中，藥物及手術(shù)治療固然重要，利用心理干預(yù)減輕患者的病后心理反應(yīng)也十分重要。干預(yù)方法有［ 12］ ：（ 1）集體心理治療：對患者及其家屬介紹有關(guān)的知識(shí)及治療措施，使他們正確理解疾病，積極配合飲食及藥物治療。（ 2）個(gè)體心理治療：采取精神支持療法，耐心傾聽，鼓勵(lì)病人，暗示預(yù)防性談話等。（ 3）音樂療法：感受式音樂為主，曲調(diào)輕松明快，有利于病人樹立信心。（ 4）放松療法：松弛訓(xùn)練對有焦慮情緒的冠心病患者采取簡單、易行、有效的放松訓(xùn)練。 控制血壓 通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于 140/90 mm Hg 以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在 130/80 mm Hg 以下。選擇降壓藥 物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和（或） ACEI［ 7］。 調(diào)脂治療 脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。冠心病患者應(yīng)積極糾正脂代謝紊亂。 TG 水平在臨界范圍（ ~ mmol/L）或升高（＞ mmol/L）是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測因素。 TG 與冠心病危險(xiǎn)的相關(guān)性多與其他因素（包括糖尿病、肥胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關(guān)。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。 糖尿病 糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應(yīng)立即開始 糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（ HbA1c≤ ％） 和血糖水平均在正常范圍，同時(shí)應(yīng)對合并存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。 代謝綜合征 診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關(guān)的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險(xiǎn)因素。 2 冠心病的二級(jí)管理 冠心病二級(jí)管理對象 冠心病二級(jí)管理的對象包括：慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、有冠狀動(dòng)脈造影異?；蜇?fù)荷試驗(yàn)異常而無相 應(yīng)癥狀者。對這部分人群進(jìn)行健康管理，防止疾病復(fù)發(fā)或加重。 二級(jí)管理措施 二級(jí)管理措施包括一級(jí)管理中對危險(xiǎn)因素的預(yù)防干預(yù)、合理藥物治療、長期追蹤督促定期復(fù)查及病后咨詢指導(dǎo)。二級(jí)管理對象需在?？崎T診指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。應(yīng)用藥物主要根據(jù)適應(yīng)證選擇：（ 1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療；（ 2）β受體阻滯劑可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及預(yù)防猝死；（ 3）他汀類等藥物降脂治療，利于斑塊穩(wěn)定，冠心病患者LDLC 的目標(biāo)值應(yīng)＜ mmol/L，對于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ），治療目標(biāo)為 LDLC＜ mmol/L 也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線 LDLC＜ mmol/L 的極高?；颊?；（ 4）鈣離子拮抗劑治療變異型心絞痛療效最好；（ 5） ACEI 類藥物預(yù)防心力衰竭后的心室重塑；（ 6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴(kuò)張劑以及手術(shù)防治心肌缺血；（ 7）胺碘酮抗心律失常治療等。 3 冠心病的三級(jí)管理 冠心病三級(jí)管理對象 冠心病的三級(jí)管理主要是對不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死人群，因?yàn)椴环€(wěn)定心絞痛是穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)，它包括除穩(wěn)定性 心絞痛以外的勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛，其中惡化型心絞痛和自發(fā)性心絞痛又稱為“梗死前心絞痛”。 三級(jí)管理措施 三級(jí)管理措施主要是對急性冠脈事件的搶救，以及預(yù)防再次梗死與死亡危險(xiǎn)，其中還包括康復(fù)治療。對于不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死發(fā)病期，需積極搶救并院內(nèi)治療。即根據(jù)美國