【正文】 大量的管理資料下載 1 第一章 醫(yī)療規(guī)章制度 第一節(jié) 共同制度 一、請示報(bào)告制度 凡遇到下列情況，必須及時(shí)逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告： 意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。 凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。 發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)，貴重醫(yī)療器材損壞 或被盜、貴重或劇、毒、麻 藥品丟火、成批藥品變質(zhì)、失效等。 收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。 收治有自殺傾向的傷病員。 與社會上發(fā)生沖突時(shí)。 需要重大的經(jīng)濟(jì)開支時(shí)。 二、醫(yī)師值班交接班制度 (一 )各科在非辦公時(shí)間及假、節(jié)日均設(shè)值班人員，值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。 (二 )每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。 (二 )各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。 (四 )值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情變化時(shí)的臨時(shí)處理，對急診入院患者及時(shí)進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。 (五 )值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。 (六 )值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，必須立即前往。 (七 )值班醫(yī)生在晨會上報(bào)告病員情況，危重病員須在床旁交班。 三、院總值班制度 (一 )院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。及時(shí)傳達(dá)上級指示處理緊急事宜。 (二 )負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。 (三 )值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。 (四 )總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。 (五 )值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機(jī)動車輛。 (六 )值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。 (七 )每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。 大量的管理資料下載 2 四、消毒隔離制度 (一 )醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。 (二 )各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。 (三 )門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報(bào)，并要采取積極有效措施，妥善處理。 (四 )傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的 衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。 (五 )醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時(shí)備有 %的 84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。 (六 )全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。 (七 )全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 (八 )院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。 五、處方制度 (一 )處方權(quán)限 在職各級醫(yī)師的處方權(quán) ，需經(jīng)各科主任提出，并填寫表格，報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對其資格確認(rèn)后登記、備案，由院長批準(zhǔn)，通知藥劑科，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽字留樣于藥劑科。 處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。 麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。 藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方 、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。 (二 )處方書寫 處方原則上用中文 (必要時(shí)可用拉丁文 )，要求字跡清楚、項(xiàng)自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足“歲”或“月”填寫。 藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。 藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法 及用藥部位。 每張?zhí)幏絻H限 1人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。 西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健? (三 )處方限量 普通藥以 3 日為限，對某些慢性疾病或特殊情況，最多不超過 7 日量，如超過 7日量須經(jīng)藥劑科主任或醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過 2 日極用量。第一類精神藥品每次處方 大量的管理資料下載 3 不超過 3日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過 7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過 2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等 不得超過 3日常用量，連續(xù)使用不得超過 7天。下次再用至少須間隔 10天。如住院重危病人或癌癥晚期病人確需超過限量使用時(shí)，應(yīng)由科主任申請，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 (四 )處方保管 每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。 普通藥處方保存期 1 年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存 2 年，麻醉藥品處方保存期 3年，到期由藥劑科報(bào)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。 六、查對制度 查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯(cuò)一項(xiàng)重要制度。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對制度。 (一 )臨 床科室 醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進(jìn)行診療時(shí)，必須仔細(xì)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號 (門診號 )。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對”，擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時(shí)，要注意配伍禁忌。 輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留 24小時(shí)后方可處理。 值班護(hù)士查對醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天，不打電話，不準(zhǔn)閑人進(jìn)屋，整理醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真核對，做到準(zhǔn)確無誤。 除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須仔細(xì)核對，執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。 (二 )手術(shù)室 l、接病員時(shí)要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn) 所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核 1次。 (三 )藥房 配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。 發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽 (藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。 (四 )血庫 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。 (五 )檢驗(yàn)科 大量的管理資料下載 4 采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。 檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。 (六 )放射科 檢查時(shí)，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。 診療時(shí)，查對科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病案號、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。 (七 )理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對科別、 姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。 針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 (八 )供應(yīng)室 l、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。 收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 (九 )特殊檢查室 (心電圖、腦電圖、超聲波 ) 檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。 診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。 第二節(jié) 醫(yī)療行政管理制度 一、行政會議制度 (一 )院長辦公會議 院長辦公會議由院長主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦、人力資源部、企劃營銷部、藥械部門的負(fù)責(zé)人參加。 (根據(jù)會議內(nèi)容，可吸收有關(guān)人員參加 ) 院長辦公會議內(nèi)容①聽取各職能部門的工作匯報(bào)，分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。②貫徹落實(shí)集團(tuán)的指示，研討醫(yī)院發(fā)展的長遠(yuǎn)計(jì)劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。③討論和研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備 。對員工的獎懲及獎金分配。④講評職能科室的工作情況。⑤研究醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支計(jì)劃。⑥其他需要解決的重大問題。 院長辦公會的議事原則：①院長辦公會要貫徹民主集中制原則，研究時(shí)要充分發(fā)揚(yáng)民主，重要問題需經(jīng)到會人員充分發(fā)表意見，重要決策要經(jīng)過調(diào)查研究，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，當(dāng)意見分歧較大時(shí)，可以在傾聽有關(guān)部門的意見后再議或請示集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)決定。②提交院長辦公會討論的問題，職能科室必須作好充分準(zhǔn)備，認(rèn)真研究，并要提出解決問題的措施和辦法，經(jīng)分管的領(lǐng)導(dǎo)同意后，于會議前兩天交院辦，由院辦主任 匯總后送交院長。未列入議題的事項(xiàng)，會上一般不作臨時(shí)動議。③參加會議人員要按時(shí)到會，集中精力研究工作，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會議討論內(nèi)容或會議決定的需要保密的事項(xiàng)。院辦秘書認(rèn)真做好會議記錄，對一些重大決定必要時(shí)形成會議紀(jì)要下發(fā)有關(guān)部門執(zhí)行。④對會議決定的問題須明確主辦部門和協(xié)辦部門。院辦協(xié)助院長了解決議執(zhí)行 大量的管理資料下載 5 情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并把各部門執(zhí)行情況及時(shí)向院長匯報(bào)。 (二 )院周會： 院周會由院長或副院長主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床 (醫(yī)技 科室負(fù)責(zé)人，護(hù)士長參加。傳達(dá)上級指示和文件精神，通報(bào)院辦公會議決定， 布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。每周召開一次，院辦公室負(fù)責(zé)記錄并做好會前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。 (三 )科主任例會 科主任例會由分管院長負(fù)責(zé)，主要內(nèi)容為總結(jié)上月工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實(shí)情況，服務(wù)態(tài)度以及科研工作情況，布置下月任務(wù)，聽取意見，解決問題，一般每月召開一次。 (四 )門診例會： 門診例會由分管院長或門診主任主持每月一次，所有門診科室負(fù)責(zé)人參加。主要總結(jié)當(dāng)月門診工作，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、急危搶救、門診管理及衛(wèi)生等有關(guān)問題。布置下月任務(wù)并協(xié)調(diào)門診科室工作。 (五 )護(hù)士長例會 由護(hù)理部主任 或總護(hù)士長主持，各科護(hù)士長參加，每周召開一次，匯報(bào)交流及總結(jié)護(hù)理制度執(zhí)行情況、組織學(xué)習(xí)、布置工作。 (六 )工休座談會 由病房護(hù)士長主持，工休代表參加，每月召開一次。聽取并征求住院患者及家屬意見、增強(qiáng)團(tuán)結(jié)、溝通情況、改進(jìn)工作，更好地為傷病員服務(wù)。 (七 )科務(wù)會 每月召開一次，全科人員參加，科負(fù)責(zé)人主持，會議內(nèi)容為傳達(dá)上級指示和有關(guān)文件精神，對本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行分析評價(jià)，并落實(shí)整改措施。檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)履行情況。總結(jié)上月工作，布置下月工作。 (八 )早會： 由科主任主持，全科在班的醫(yī)護(hù)人員參加 。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘，聽取值班人員匯報(bào)，進(jìn)行交接班，布置當(dāng)日工作，提出醫(yī)療護(hù)理工作的重點(diǎn)和應(yīng)該注意的事項(xiàng)。 二、醫(yī)務(wù)科工作制度 (一 )在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的工作計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，經(jīng)過院務(wù)會討論同．意后，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策