住院醫(yī)師風(fēng)濕性疾病夜班臨床處理手冊(cè)(已修改)
2025-09-04 09:21 本頁面
【正文】 住院醫(yī)師風(fēng)濕性疾病夜班臨床處理手冊(cè) 風(fēng)濕性疾病診治箴言十二條 1. 必須親自查看病人！你的想法常常會(huì)在看到病人后改變，即使是短短一瞥 2. 始終參照肌肉、骨骼、血管和神經(jīng)的解剖學(xué)知識(shí)有助于更好地進(jìn)行條理分明、內(nèi)容全面、重點(diǎn)突出的風(fēng)濕性疾病 病史采集和體格檢查 3. 決定給病人 做檢查 前，應(yīng)該清楚該項(xiàng)檢查的目的是什么，檢查結(jié)果異常會(huì)對(duì)你的診治策略有什么影響。你懂得越多，開得檢查就越少 4. 除外 風(fēng)濕性疾病要遠(yuǎn)遠(yuǎn)比確診風(fēng)濕性疾病困難 5. 急性單關(guān)節(jié)炎應(yīng)盡量行 關(guān)節(jié)腔穿刺 以除外感染性和晶體性關(guān)節(jié)炎 6. 如果慢性單關(guān)節(jié)炎病程 ８周而病因仍未明確，應(yīng)該考 慮行 滑膜活檢 7. 絕經(jīng)前婦女和中軸關(guān)節(jié)很少發(fā)生 痛風(fēng) 8. 絕大多數(shù) 肩關(guān)節(jié)痛 的病變部位在關(guān)節(jié)周圍組織（即滑囊炎或肌腱炎）；大多數(shù) 下腰背部疼痛 是非外科性的 9. 原發(fā)性 OA 好發(fā)部位以外的關(guān)節(jié)（即掌指、腕、肘、肩和踝關(guān)節(jié)）如發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，應(yīng)該警惕繼發(fā)于其它疾病，如代謝性骨病等等 10. 原發(fā)性 纖維肌痛 首發(fā)發(fā)病年齡很少超過 55 歲；客觀化驗(yàn)結(jié)果異常者診斷時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎 11. 大多數(shù) 類風(fēng)濕因子 陽性的病人不是 RA；大多數(shù) ANA陽性的病人不是 SLE 12. 系統(tǒng)性結(jié)締組織病病人如出現(xiàn)發(fā)熱和多系統(tǒng)病變，應(yīng)首先考慮 感染 和其它非風(fēng)濕性疾病原因，而不是原發(fā)病活動(dòng)。死于感 染的病人要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于死于基礎(chǔ)風(fēng)濕性疾病的病人 風(fēng)濕性疾病問診要點(diǎn) ? 一般按時(shí)間順序展示癥狀的進(jìn)展 ? 關(guān)節(jié)： 表現(xiàn)（紅、腫、痛、活動(dòng)受限）、部位（單 /寡 /多、外周 /中軸）、誘因（藥物、感染、飲食、活動(dòng)、外傷）、病程（發(fā)作性、進(jìn)展性） ? 全身癥狀： 發(fā)熱、消瘦、乏力。（提示：全身病情活動(dòng)、血管炎、副腫瘤綜合征） ? 皮膚： 顴部紅斑、光過敏、脫發(fā)、硬指、雷諾現(xiàn)象、肢端潰瘍、銀屑病、皮膚 /粘膜潰瘍、紫癜、結(jié)節(jié)、生殖器病變和口眼干癥狀。 ? 心肺： 呼吸困難、咳嗽、咯血、胸膜性或心包性胸痛、浮腫、運(yùn)動(dòng)耐量下降、 PE、肺高壓表現(xiàn) ? 胃腸道： 反流、吞咽困難、腹痛、腹瀉、便血、黃疸 ? 腎臟： 蛋白尿、結(jié)石、夜尿、少尿 ? 血液： WBC↓、 Hb↓、 PLT↓、流產(chǎn)、骨痛、不明原因的 DVT 或 PE、血清學(xué)異常 ? 神經(jīng)： 多神經(jīng) /多發(fā)單神經(jīng) /周圍神經(jīng)疾病、精神病、認(rèn)知障礙、頭痛、視力、肌無力、 TIA/卒中、抽搐 ? 內(nèi)分泌： 甲亢 /甲減、腎上腺軸異常表現(xiàn) ? 既往： 結(jié)核、乙肝 /丙肝、用藥史。 皮下結(jié)節(jié)的鑒別診斷 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱 血管炎 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎 結(jié)節(jié)紅斑 痛風(fēng)石 SLE CREST綜合征（皮下鈣化） 深部狼瘡 淋巴瘤 脂膜炎 多中性性網(wǎng)狀組織細(xì)胞增多癥 結(jié)節(jié)病 軟組織腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤 特殊感染：放線菌、奴卡菌、分枝桿菌、青霉菌、寄生蟲 Ⅱ 型高脂蛋白血癥 ESR 異常 ESR↑ ESR↓ *感染：慢性細(xì)菌性、結(jié)核 纖維蛋白原缺乏/異常癥 *CTD：風(fēng)濕性多肌痛 /顳動(dòng)脈炎、 SLE、其它血管炎 丙球蛋白缺乏癥 *腫瘤：淋巴瘤、漿細(xì)胞病、其它 血粘滯度增加 *其它炎性疾?。ㄈ缪仔阅c?。? 嚴(yán)重的紅細(xì)胞增多癥： Hct65% 貧血 紅細(xì)胞形態(tài)異常：鐮狀、球形、 棘形、變小、大小不等 高脂血癥 冷球蛋白血癥 發(fā)熱、室溫高 充血性心衰 慢性 腎衰 惡病質(zhì) 肝素 膽鹽 組織損傷（如 MI） 血樣凝結(jié)、放置過久（ 2h）、 室溫低 生理性 年齡 /性別：男性＝年齡 /2； 女性＝（年齡 +10） /2 肥胖 妊娠 注： *： ESR 可顯著增高（ 100mm/h）；： ESR 可顯著降低（ 0mm/h） 開始激素治療前的準(zhǔn)備工作 1. 除外慢性感染： 機(jī)會(huì)性感染的臨床表現(xiàn)可很不明顯，但激素治療后會(huì)迅速進(jìn)展。查胸片和 PPD試驗(yàn) 2. 糖耐量評(píng)價(jià)： 沖擊前查空腹血糖即已足夠，注意在激素應(yīng)用期間定期監(jiān)測(cè)血糖水平 3. 骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)評(píng)價(jià)： 行骨密度檢查。長(zhǎng)期使用激素者應(yīng)預(yù)防 性治療。 4. 消化道出血危險(xiǎn)評(píng)價(jià)： 治療前應(yīng)查便潛血、血常規(guī)，尤其注意 MCV水平 5. 心血管事件危險(xiǎn)評(píng)價(jià)： 治療前詢問有無胸痛、胸悶癥狀，測(cè)量血壓并檢查有無外周水腫。在應(yīng)用激素期間應(yīng)定期復(fù)查 6. 精神意識(shí)狀態(tài)評(píng)價(jià)： 進(jìn)行簡(jiǎn)單的精神意識(shí)量表評(píng)測(cè)，以備將來比較。對(duì)既往有精神意識(shí)狀態(tài)異常史的病人更應(yīng)如此 SLE 大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療 1. 適應(yīng)癥： 原則上 SLE導(dǎo)致的任何嚴(yán)重急性內(nèi)臟功能損害都是沖擊治療的適應(yīng)癥，以下情況應(yīng)考慮沖擊治療 ? 狼瘡腦病 ? 急性腎功能衰竭（除外腎前和腎后因素） ? 急性狼瘡肺炎 ? 大量心包積液 ? 重度血小板減少癥 ? 急性重 度溶血 2. 相對(duì)禁忌癥 ? 活動(dòng)性感染 ? 活動(dòng)性消化道出血 ? 青光眼 ? 未控制的糖尿病 ? 嚴(yán)重心力衰竭 3. 沖擊治療的相關(guān)準(zhǔn)備工作
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